방광암

방광암은 방광에 발생하는 악성 종양으로 비뇨기계 암중 제일 많이 발생하는 암이다. 
연령 증가에 따라 발생률은 증가하여 60~70대의 노년층에서 주로 발생하고 남성이 여성보다 발병 위험도가 5배 정도 높다.

신장은 소변을 생성하는 신실질과 생성된 소변의 배출관인 신배(腎杯)와 신우(腎盂)로 나뉜다.
우리 몸 옆구리 좌우에 위치한 신장에서 소변이 만들어지면 신배(腎杯)에서 신우(腎盂)로 흘러가 요관을 통해 방광에 저장되었다 배뇨 시에 방광에서 요도를 거쳐 소변이 나오게 된다.
소변의 이동통로인 요관, 방광, 요도의 점막은 모두 똑같이 이행상피(移行上皮:transitional epithelium) 세포로 이루어져 있다.
따라서 요관, 방광, 요도에 생기는 암은 모두 이행상피 암이다.
이 중에서 신장의 가장 안쪽 부분으로 소변이 모이는 부위인 신우와 요관을 상부요로라고 부르며 하나의 무리로서 취급하여 이곳에 생긴 암을 신우-요관암이라 하는데 신우-요관암도 대부분은 이행상피 암이다.

방광암의 90% 이상은 이행상피세포암이고 나머지 5%가 편평상피세포암(扁平上皮細胞癌 ,squamous cell), 2%가 선암(腺癌,adenocarcinoma)이다.
편평세포 암과 선암은 이행상피 암보다 예후가 나쁘다.
방광암의 가장 큰 원인은 흡연인데 흡연량, 흡연기간과 암 발생 위험이 비례하며 흡연을 시작한 연령이 어릴수록 위험성이 증가한다. 
흡연자도 위험하지만 간접흡연을 자주하는 비흡연자도 똑같이 위험하다.
방광암도 다른 암과 마찬가지로 개시단계, 촉진단계를 거치는데 여러 가지 종류의 발암물질이 오랜 기간 동안 작용하여 유발된다.
특히 직업적으로 염료(alanine 염색공장), 고무, 가죽, 석유화학에 종사하는 사람에서 방광암의 위험도가 높다.

증상

방광암의 가장 주된 증상은 통증 없이 소변에 피가 섞여 나오는 무증상 혈뇨다.
통증 없이 소변볼 때 육안으로 혈뇨를 볼 수도 있지만 건강검진에서 현미경적 혈뇨가 발견된 경우도 있다. 그 외 배뇨곤란, 빈뇨, 긴박뇨 등이 있다.
무증상 혈뇨든지 현미경적 혈뇨든지 혈뇨의 정도는 방광암의 정도와 반드시 일치하는 것이 아니므로, 어떤 종류의 혈뇨라도 방광암을 의심해야 한다.
건강검진에서 무증상의 현미경적 혈뇨가 발견된 경우에도 비뇨기과적으로 중요한 질환이 동반되어 있을 가능성이 높으므로 체계적인 추가 검사가 필요하다. 현미경적 혈뇨란 일반적으로 세 번의 소변 검사 중 2번 이상에서 고배율당 적혈구가 3개 이상 관찰될 때를 말한다.
현미경적 혈뇨의 원인으로 신세포암, 요로암, 방광암, 요도암 등과 같이 생명을 위협하는 암으로부터 신장이나 요로 결석, 전립선염 등과 같은 양성질환도 있다. 현미경적 혈뇨가 있을 때 비뇨기계 암이 존재할 확률은 2.3~13% 정도로 알려져 있다.
기본적인 검사로 요 세포검사, 영상진단(요로 조영술, IVP), 방광경 검사 등이 있다.
요 세포검사는 가격이 저렴하고 간단한 검사이나 정확도가 떨어지므로 요 세포검사 상 정상이라고 해서 방광암이 아니라고 확신할 수가 없다.
따라서 요 세포검사가 정상이더라도 방광경검사 등 적극적인 검사가 필요하다.
방광경검사는 방광경을 통해 방광 전체의 내부와 전립선, 요도 등을 모두 눈으로 직접 관찰할 수 있어 방광암 진단이 가능하다.
방사선 검사로 요로 조영술(IVP)과 전산화 단층촬영(CT) 등을 하게 되는데 전산화 단층촬영(CT)은 인접한 주위 조직이나 다른 장기로의 전이 유무를 알 수 있어 방광암의 진행 단계를 결정하는 데 가장 중요한 검사다.
방광암은 암 세포가 주변 조직에 침윤한 정도에 따라 점막과 고유 층까지만 침범한 표재성암(비근침윤성 암)과 근육층까지 침범한 침윤성 암(근침윤성 암) 그리고 전이성 방광암으로 분류한다.
표재성 방광암은 혹이 방광 안쪽으로 튀어나와 양배추 모양을 보이는 것이 일반적이다.
하지만 이와 다르게 방광 표면에 튀어나온 혹이 없이 방광 점막을 따라 퍼져있는 암을 상피내암이라고 한다.
상피내암은 암 세포가 점막에 국한되어 표재성 방광암으로 분류되기는 하나 진행성 병변으로 진행될 가능성이 높아 보다 세심한 주의가 필요하다.
표재성 방광암은 재발을 잘하는 특성을 갖고 있으며, 침윤성 방광암은 전신으로 전이(轉移, metastasis)를 잘 한다.

1. 표재성 방광암
표재성 암은 암 세포가 점막과 고유층에 국한된 암으로 경요도절제술로 치료한다.
표재성 암은 전체 방광암의 70~80%를 차지하고 경요도적 절제술을 시행하여 종괴가 있는 근육층까지 완전히 절제하게 되며 병리조직 검사에서 표재성 암으로 확인되면 이것으로 최초의 처치는 일단 끝나게 된다.
표재성 방광암은 비교적 양호한 경과를 보이나 60~70%에서 재발을 한다는 문제가 있다.
따라서 표재성 방광암 환자는 암 조직을 깨끗이 제거했다고 해서 치료가 끝났다고 생각하지 말고 평생 관리한다는 마음을 가져야 한다.
3~4개월 마다 방광경 검사와 요 세포 검사를 하고 이상이 없으면 상태에 따라 검사 기간을 1년으로 점차 늘려 시행 할 수 있다.
예후에 영향을 미치는 요인은 병기와 분화도다.
분화도란 조직을 현미경으로 봐서 진단하는 병리 조직학적 진단의 한 방법으로 암세포의 분화도가 높거나 낮은 것을 기준으로  잘 분화된 (well-differentiated) 암과 미분화된(poorly-differentiatd or undifferentiated ) 암으로 분류한다.
잘 분화된 암은 그 종양이 기원된 조직의 정상세포와 유사한 세포로 이루어진 것이며 미분화된 암은 그 종양이 기원된 조직의 정상세포와 동떨어진 세포로 구성되어 조직학적으로 어느 장기에서 발생했는지 그 조직의 특징조차 발견하기 어렵다.
일반적으로 양성종양은 조직의 분화도가 좋아 정상조직에 가까우며 악성종양일수록 조직의 분화도가 나빠 정상조직과는 멀어지게 된다. 분화도가 낮은 미분화 암은 암 종이든 육종이든 악성도가 높아 침윤이나 전이를 잘 일으켜 예후가 나쁘다.
즉 암의 악성도가 강한 경우와 비교적 약한 경우는 암세포의 분화도로 결정한다.
같은 암인데도 악성이 강한 암은 분화도가 나쁘고 진행이 빠르며 재발에도 영향을 미쳐 치료 예후에 중요한 요소로 작용한다.
암의 진행상태가 빠른 특정 암의 경우에는 분화 양상이 나쁜 미분화 암인 경우가 많다.
이 외에 방광의 여러 부위에 다발성으로 발생한 암일 때 재발이 흔하다.

방광 내 BCG 주입요법은 1976년에 Morales 등이 처음으로 방광 내 BCG 주입으로 재발률을 줄였다는 보고이후 재발을 예방하는 목적으로 사용되고 있다.
방광 내 BCG 주입 요법은 모든 방광암 환자에게 일률적으로 사용하지 않고 절제술 후 조직학적 분화도나 종양의 개수, 크기, 다발성, 재발 기간 등을 고려하여 방광 내 BCG 주입 치료를 고려한다. 병기, 분화도, 크기, 다발성 등을 고려하여 고위험군, 중위험군, 저위험군으로 분류하고 있다
고위험군에서 사용하며 중위험군에서는 선별적으로 사용하고 저위험군에는 별로 도움이 안 된다.
BCG 투여는 절제술 후 상처가 아문 2주 후에 보통 실시한다.


2. 침윤성 방광암
침윤성 암은 암 세포가 방광의 근육 층에 침윤되어 방광 밖으로 전이될 가능성이 있는 암이다.
침윤성 암은 내시경을 이용하여 조직검사를 시행하고, 전신전이 여부를 확인한 뒤에 치료방법을 결정하게 된다. 표준 치료는 방광 전체를 제거하는 방광 적출술과 양측 골반 림프절 절제술이다.
수술 후 조직검사 결과 침윤성 암이라고 판명되면 남아있는 암 세포를 죽여 재발을 줄이기 위해 항암제 치료를 하게 된다. 이 경우 시스플라틴 이라고 불리는 항암제를 중심으로 한 몇 가지 종류의 항암제를 사용하여 항암제 치료를 실시한다.


3. 전이성 방광암
이미 림프절이나 다른 장기로 전이한 경우에는 수술의 대상이 되지 않는다.
전이성 암의 표준 치료는 methotrexate, vinblastine, adriamycin, cisplatin 병합요법이다. 그러나 치료효과에 한계가 있고 심한 독성이 있어 보다 효과적인 약제를 찾으려고 연구해 왔다.
그 결과 겜시타빈(Gemcitabine)과 탁산 계열(taxane, 파클리탁셀 혹은 도세탁셀) 항암제가 기존 항암제 치료와 비교하여 동등한 효과와 적은 독성으로 임상에서 많이 사용되고 있다.
방사선요법이 있기는 하지만 이행상피암에 대해서는 별로 효과가 없기 때문에 이미 전이가 일어나서 근치술이 불가능한 경우 실시한다.

표재성 방광암의 치료는 내시경을 통하여 암 덩어리를 제거하는 경요도적 절제술이며 침윤성 방광암은 방광 적출술과 양측 골반 림프절 절제술이다.
그러나 아직까지 개개인에 따른 이상적인 치료법은 정립되지 않았다.
방광암의 특성은 암 덩어리가 다발성으로 생기고 재발이 매우 흔하다. 그렇지만 재발을 예측할 수 있는 예후인자가 뚜렷하지 않아 재발의 조기 진단에 어려움이 있다.
이러한 예후인자의 한계를 극복하기 위해서 주기적인 추적 검사가 필수적이다.
그래서 재발이 조기에 진단만 된다면 완치나 적절한 치료로 삶의 질을 향상시키고 생명을 연장시킬 수 있기 때문이다.