유방암

유방암은 미국에서 폐암 다음으로 사망률 2위를 차지하며 서구에서는 여성에서 가장 많이 발생하는 종양이다.
우리 나라에서는 위암, 폐암, 간암, 대장암에 이어 암발생 빈도 5위를 차지하며 여성에서는 위암에 이어 자궁경부암을 제치고 2위를 차지하고 있다. 최근 위암은 감소하는 반면 유방암은 꾸준히 증가하고 있다. 이와 같은 현상은 이웃 일본에서도 현저하여 지금 일본 여성에서 가장 흔한 암은 유방암이다. 우리 나라도 머지않아 유방암이 위암을 추월하여 1위를 차지할 것으로 예상된다.
연령에 따른 유방암 발생 빈도의 특징은 서양 여성보다 10～15년 빠른 40대에서 가장 흔하며 30대 여성의 유방암 발생도 50대와 유사하게 높다는 점이다. 즉 유방암은 가정일에 온 정성을 다 하느라 자신의 건강을 돌아볼 틈이 없는 30～40대 여성에게 잘 발생하므로 문제가 심각하다.
여성에서 유방암의 발생은 에스트로겐(estrogen)호르몬에 노출되는 기간과 밀접한 관련이 있어 연령이 증가할수록 증가하며 초경연령이 빠를수록, 초산연령이 늦을수록, 폐경연령이 늦을수록 발생률이 증가하고, 가족력이 있을 때 유방암의 발생 위험도가 증가한다.
유방암 환자들의 90% 이상은 유방에 혹, 멍울이 만져져서 병원을 찾는다. 그러나 의사의 손으로 혹이 만져지려면 직경 1㎝ 이상이 되어야 하는데 이렇게 혹이 커지려면 암세포 수가 무려 10억개 이상으로 암세포 1개가 생긴 후 약 8년의 기간이 지나야 되므로 조기(早期)에 발견했다 하더라도 미세전이 등 문제가 있다. 하지만 종양의 직경이 1㎝ 이하이고 액와림프절에 퍼지지 않은 경우는 조기 유방암이라 한다. 액와(腋窩)는 겨드랑이를 뜻하는 의학용어이다.

수술이 유방암 치료의 주가 되는데 유방암 수술이 변화되어 온 발자취에 대해 살펴보기로 하자.
현대 유방암 수술의 효시라 할 수 있는 근치적 유방절제술(radical mastectomy)은 유방과 가슴 근육(대흉근, 소흉근)을 전부 제거하고 동시에 액와림프절을 전부 제거하는 수술 방법이다. 그런데 이러한 근치적 유방절제술로는 생존기간이 연장되지 못하여 변형 근치적 유방절제술을 시도하게 되었다. 이는 근치적 유방절제술과 달리 대흉근을 절제하지 않고 보존하는 수술 방식이다.
1980년대 들어 미국에서 여성의 상징인 유방을 보존하여 삶의 질을 높이고자 유방을 전부 절제하지 않고 유방암과 주변의 정상조직 일부만 제거하는 유방 보존수술을 시행하였다. 유방 보존수술 즉 국소유방절제술을 하는 경우에는 재발을 방지하기 위해 보조요법으로 6～7주 간의 방사선 치료가 필수적이다.
유방을 보존하는 국소절제술과 함께 보조적으로 수술 후 방사선치료를 했을 때와, 기존의 근치적 절제수술과 비교하였을 때 그 효과가 동일하다는 결과가 나왔다. 즉 1기나 2기인 초기 유방암 환자에서 유방 절제수술을 받았거나 유방 보존수술을 시행했거나 치료성적은 똑같다는 것이다. 다시 말하면 같은 병기인 경우 유방을 많이 절제했다고 해서 완치가 더 잘 되는 것도 아니고 유방을 보존했다고 해서 재발이나 전이가 더 잘 되는 것도 아니라는 것이다.
유방 보존수술은 현재 유방암에 대한 표준 수술방법으로 인정받고 있다. 특히 젊은 여성 유방암 환자들이 많은 우리 나라 현실에서 유방 보존수술의 필요성이 크다고 하겠다.

① 유방암의 진행과정

유방암은 국소적으로 발생하지만 몸 전체를 치료해야 하는 전신질환이다. 유방암의 근치수술 후 재발하는 이유도 외과적으로 불충분하게 제거했다기보다 수술 당시 이미 암세포가 전신에 퍼져 있기 때문이다. 이러한 현상을 미세전이(微細轉移, micrometastasis)라 부른다. 따라서 조기 발견이라 할지라도 반드시 예후가 좋다고 보장받을 수 없는 것이 유방암의 특성이다. 다시 말해 종양의 크기가 예후를 결정하는 절대적인 요인은 아니다. 그러나 암의 크기가 작을수록 퍼졌을 가능성이 적으므로 완치 가능성이 높다.
이 부분이 독자에게는 혼란스럽고 이해하기 어려운 부분이라고 생각된다. 유방암은 환자의 나이, 암의 크기, 액와림프절 침범 유무, 진행정도(병기), 호르몬 수용체 등 여러 요인에 의해 그 운명이 결정되는 복잡한 양상의 질병이라는 사실을 이해해야 한다.

유방암은 몇 가지 생물학적 특성을 가지고 있다.
첫째, 유방암은 국소질환이 아니라 전신질환이다.
둘째, 액와 림프절을 침범했다면 이미 암이 유방을 넘어 다른 곳으로 퍼졌다는 의미이지만, 그렇다고 림프절이 온전하다 해서 안심할 수 없다. 수술 당시에 림프절에 암세포가 퍼지지 않아 예후가 좋으리라 생각되었던 환자의 약 30%에서 재발한다는 통계가 이를 뒷받침한다. 유방암은 조기라고 해도 반드시 예후가 좋다고 이야기 할 수 없다는 뜻이다.
이러한 특징을 고려하여 다음과 같은 치료원칙을 세울 수 있다.
수술, 항암화학요법(항암제 치료), 방사선 치료가 유방암 치료에 이용되지만 어떤 치료가 선택되든 인체의 면역기능이 파괴되지 않도록 최대한 노력해야 한다. 항암화학요법, 방사선요법 등은 면역기능에 손상을 줄 가능성이 크다. 암세포를 통제하는 정상적인 기능을 가진 암과 인접한 림프절들이 파괴되었을 때 재발의 가능성이 높다는 사실을 명심해야 한다.
따라서 항암제가 생존에 미치는 영향이 크지 않다면 무리한 항암제 투여는 피해야 한다.

어떠한 암 치료법도 한가지 방법만으로는 암을 완치시킬 수 없고 또 재발을 100% 막을 수 있는 치료법도 없다.
따라서 앞으로의 암치료 방법은 복합적인 측면에서 이루어져야 한다. 수술, 항암화학요법(항암제 치료), 방사선요법 등으로 암세포를 제거하고, 면역요법(BRM의 투여), 식생활의 개선 등으로 면역감시 기구를 증강시키는 다양한 방법들이 모여 유방암 치료율을 상승시킬 수 있다.
최소한 이런 방법은 암을 가지고 있더라도 암이 더 이상 증식하지 못하도록 하여 암과 공존하며 살아갈 수 있게 해 준다.


② 어떤 환자에서 재발의 가능성이 높은가?
유방암의 예후는 발견 당시 유방암의 크기와 액와림프절 전이 유무와 관계가 깊다. 이 중 예후를 예측하기 위한 가장 중요한 지표는 암세포의 액와림프절 침범 유무이다. 액와부는 주요한 림프절이 있는 부분이다. 림프절은 체내 면역기능을 조절하는 림프액이 흐르는 관의 집합부로 적혈구가 없는 무색의 림프액을 모으고 거르는 역할을 하며 전신에 분포되어 있는 작은 결절들이다.
액와림프절은 암세포가 전신으로 퍼지기 위해 거치는 필터의 역할을 한다. 따라서 이곳을 조사하면 암의 전이 상황을 파악할 수 있다.
액와림프절의 전이는 전신으로의 미세전이 가능성이 있어 훗날 재발 가능성이 더 높다. 액와림프절에서 암세포가 발견되는 액와림프절 양성인 경우에는 침범된 림프절의 수에 따라 재발 가능성이 증가된다. 즉 액와림프절이 침범되지 않은 경우 10년 후 재발률이 20%인 반면 침범된 림프절의 수가 4개인 경우 재발률은 60%, 10개 이상인 경우는 70% 이상으로 증가된다.

유방암의 크기가 1㎝ 이상이면 액와림프절의 전이는 유방암의 크기가 1㎝ 이하일 때 보다 2배 이상 흔하다. 그러므로 유방암의 크기가 1㎝ 이하일 때 발견하여 치료하면 완치 가능성도 높아진다. 액와림프절이 침범되지 않은 경우에는 유방암의 크기가 2㎝ 이상,  환자가 젊은 경우(연령이 35세 미만) 또는 호르몬(에스트로겐 또는 프로게스테론) 수용체가 음성인 경우에 재발의 가능성이 높아 보조 화학요법을 시행한다.


③ 재발, 전이가 잘 일어나는 장소
유방보존 수술의 경우에는 유방이 남아 있기 때문에 방사선 치료를 했다 하더라도 남아 있는 유방에서 암이 발생할 수 있다. 국소재발이란 처음 수술 당시 암이 있던 부위에서 암이 다시 생기는 상태를 말한다. 따라서 유방보존 수술시엔 적절한 절제 범위를 설정하고 절단면(절제연)에 암세포가 없음을 반드시 확인해야 한다.
수술 술기 측면에서 유방절제 범위와 국소재발 사이에는 연관성이 확실히 있다. 국소재발을 낮추기 위해 수술시 유방절제를 크게 하면 국소재발률은 낮아지나 미용 효과는 감소한다. 환자의 측면에서는 유방보존과 동시에 국소재발의 위험이 완전히 제거되기를 희망하므로 적절한 치료법의 선택을 위해서는 전문가의 판단과 경험에 의존하는 것이 필요하다.
유방암은 폐, 뼈 외에 뇌나 간에 전이를 잘 일으킨다. 이와 같이 전이를 일으킨 전이성 유방암의 증상은 폐 전이가 있을 때 호흡곤란, 뼈(골) 전이가 있을 때 골통(骨痛), 뇌 전이가 있을 때 신경증상 그리고 간 전이가 있을 때 식욕감퇴 및 악액질(惡液質, cachexia) 등이 나타날 수 있으나 다행히 대부분의 환자의 경우 마지막 수개월에 이르기 까지는 이러한 증상이 많이 나타나지 않는 것이 보통이다.
전이성 유방암의 치료효과에 대해서는 논란이 많지만 치료의 목표는 환자들의 증상을 최대한 줄여 주면서 치료에 의한 부작용은 최소한으로 하고 동시에 생명을 연장하는 것이다.


④ 재발이 흔히 나타나는 시기
조기 유방암(1, 2기)이라 할지라도 근치적 유방절제술 후 액와림프절 음성인 경우는 20%, 액와림프절 양성인 경우는 50% 이상에서 결국 재발하게 된다. 근치적 유방절제술 후 재발은 대부분 3년 내에 발생한다.
반면에 유방보존술 후 재발은 5년에 7%, 10년에 14%, 20년에 20% 정도 관찰된다. 유방보존술 후 5년이 지나면 원발병소와 다른 부분에서 재발할 가능성은 반대편 유방에 유방암이 생길 빈도와 비슷하다.
이는 방사선 치료가 유방보존술 후 남아 있는 암세포의 제거에는 효과적이지만 새로운 암 발생까지는 예방하지 못한다는 사실을 보여준다.
대부분의 암은 5년간 추적 관찰하여 재발이 없으면 완치되었다고 하지만 유방암은 대체로 서서히 진행하므로 10년까지 관찰해야 한다.