위암
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작성자 충민내과 댓글 0건 조회 1,366회 작성일 21-01-31 07:37본문
위암
위암은 위에 발생하는 악성종양(암)으로 한국인에서 가장 많이 발생하는 암이다.
위암의 빈도가 감소하고 있다고는 하나 남자의 경우 암 발생 1위를 차지하는 가장 흔한 암일 뿐만 아니라 암 사망률도 1위를 차지하고 있어 국민 보건 차원에서도 중요한 질환이다. 우리나라 암 발생자중 남녀 전체로 볼 때 10명 중 2명 정도가 위암이다. 일본 한국, 중국 등의 아시아는 위암발생이 높은 국가이다. 그 외 동유럽, 중남미지역, 러시아, 코스타리카에서도 많이 발생하지만 미국, 쿠웨이트 등의 중동, 아프리카 지역에서는 적게 발생하는 것으로 보아 인종에 따른 차이도 있다고 여겨진다.
위암은 20세기 초까지만 해도 세계에서 제일 많이 발생하는 암이었다. 그러나 시간이 흐름에 따라 미국을 비롯한 구미 선진국에서는 위암의 발생률이 현저하게 감소하였다. 특히 미국의 경우 1950년대 중반 냉장고의 사용이 보편화되면서 위암 발생률이 현저하게 감소하였는데 이는 신선한 음식의 섭취가 위암 발생을 줄였다고 여겨진다.
우리나라에서 위암의 발생은 꾸준히 증가하는 경향을 보이고 있는데 앞으로는 어떻게 변화할까? 확언할 수는 없으나 이민자의 연구를 통해 추정은 가능하다. 위암의 발생률이 높은 나라에서 낮은 나라로 이민 간 경우 이민자들의 위암 발생률은 모국인의 위암 발생율과 변화가 없으나 2세들에서는 위험성이 이민국가의 위험성과 비슷해진다는 흥미로운 역학 조사 결과가 있다. 예를 들면 미국으로 이민 간 일본인에서 태어나 미국에서 자란 일본인 2세의 경우 위암 발생률이 일본에서 태어나 일본에서 자란 본토인의 위암 발생률에 비해 최소 1/3정도는 낮다. 이는 어린 시절부터 신선한 야채와 샐러리을 섭취하는 식습관, 냉장고의 보급에 따른 신선한 식품의 섭취와 환경요인 등이 위암 발생을 줄이는데 중요한 역할을 한다는 것을 보여주고 있다. 우리보다 이민 역사가 긴 일본인들 2세의 위암 발생이 감소하는 것으로 보아 미국에 이민 간 한국인 2세의 위암 발생률도 앞으로 감소할 것으로 예측할 수 있다. 또한 식생활이 서구화되고 냉장고의 보급이 일반화된 우리나라의 현실로 보아 앞으로 위암 발생이 점차 감소 할 것으로 예측된다.
그러나 앞으로도 위암 발생을 지속적으로 줄이기 위해서는 위암 발생의 주요 원인으로 작용하는 위험인자를 줄이는 노력이 생활화 되어야 하겠다.
소금(염분)의 과잉 섭취는 위에 악영향을 준다. 위는 점막이 보호하고 있어 강한 산(酸)인 위액도 위벽 세포에 상처를 입히지 못하지만 소금은 점막을 녹여서 위점막의 손상을 초래한다. 여기에 자극이 강한 맵고 짠 음식, 알코올, 담배 연기, 탄 음식, 그 외 여러 유해물질이 더해지면 세포가 상처를 입어 염증을 일으키게 된다. 이렇게 손상된 점막이 재생되는 과정에서 돌연변이 세포의 발생률이 증가하게 되어 암세포로 발전할 가능성이 높아진다.
즉 짠 음식에 포함된 소금은 위 점막에 손상을 주어 발암물질의 작용을 도와 암 발생의 위험을 높인다.
소금을 많이 먹는 것은 각종 위해한 물질로부터 세포를 지키는 방어벽을 스스로 무너뜨리는 것과 같다는 말이다.
동물 실험에서 고농도의 염분은 위점막의 염증과 위축을 일으킨다. 이는 지렁이에게 소금을 뿌리면 소금에게 수분을 빼앗겨 몸부림을 치다가 쪼그라드는 현상과 비슷한데 이런 일이 우리 위에서도 일어난다고 할 수 있다. 고농도의 염분은 암 발생 다단계 과정중 위염과 위축을 초래하는 암 발생 초기 단계에 작용하는 것으로 보인다. 냉장고의 보급에 따라 음식을 고농도의 염분에 저장할 필요가 줄어든 점이 위암 발생을 줄였다는 역학 조사가 이를 뒷받침하고 있다.
특히 건조되거나 훈제된 짠 음식, 음식물 첨가제로 사용되는 감미료, 방부제, 향료, 색소 등에는 질산염(nitrate)이 많이 포함되어 있는데 이를 섭취할 경우 위에서 발암물질인 아질산염(nitrite)으로 변하게 된다.
정상적인 위액의 PH는 1.5~2 정도의 강산성이기 때문에 세균이 증식하지 못한다. 그러나 위축성 위염은 위벽이 위축되어 위산 분비가 적어지는 것이 특징이다. 위산 분비가 감소하여 위속의 PH가 4.0이상 지속되면 세균의 증식이 가능하게 된다. 위속의 세균은 식품 속의 질산염(nitrate)을 아질산염(nitrite)으로 환원시키며 이 아질산염은 위내의 아민(amine)이나 아마이드(amide)와 결합하여 니트로소아민(nitrosoamine)이나 니트로소아마이드(nitrososamide)라는 강력한 발암물질로 변해 위암이 발생하게 된다.
니트로소아민이나 니트로소아마이드를 N-니트로소화합물(N-nitrosocompound)이라고도 부르는데 단백질이나 지방질이 고열에 가열될 때 생기는 물질로 숯같이 검게 딴 부분에 다량 존재하는 각종 이종환식 아민(heterocyclic amine)과 더불어 위암을 일으키는 대표적인 암 개시인자이다.
요리한 음식을 상온에 하루 정도 놓아두어도 음식물 중에 있는 질산염이 세균 등의 작용으로 발암 물질인 아질산염으로 변화되므로 음식은 냉장고에 보관하는 게 좋다. 음식물을 냉장고에 보관하면 음식물 중에 있는 질산염이 아질산염으로 변화되는 것을 막을 수 있어 암 예방에 도움이 된다. 이처럼 음식의 요리법과 보관 방법은 위암과 관련이 있다. 불에 탄 고기나 생선, 자극성이 강한 맵고 짠 음식, 소금에 절이거나 훈제한 음식은 위암 발생의 위험을 높이므로 피하는 것이 좋다. 위암의 발생 위험을 낮추는 좋은 음식으로는 신선한 야채와 과일, 비타민 A,C,E 등이 많이 포함된 신선한 식품이 있다.
우리나라는 2008년 보건복지가족부가 발표한 '한국인을 위한 식생활 목표'에서 하루 10ｇ 이하 소금 섭취를 권고하고 있다
일본은 '건강을 위한 식생활 지침'을 통해 하루 소금(식염, NaCl) 섭취를 10ｇ으로 권고하고 있으며 미국에서 권고하는 하루 소금 섭취량은 6ｇ이다. 참고로 서양 사람들은 성인 1인당 1일 10g정도의 소금을 섭취하며 우리나라 사람은 성인 1인당 1일 20ｇ정도의 소금을 섭취한다고 한다. 된장국 한 그릇에 1.5ｇ, 인스턴트 라면 한 그릇에 5ｇ 정도 소금이 들어가기 때문에 하루 6ｇ 내지 10ｇ 이하로 줄이려면 김치도 맑은 물에 한번 씻어 먹고 간장 사용도 적극적으로 줄일 때 가능하다. 그러나 우리가 굉장히 싱겁게 느끼게 되어 음식을 먹기 힘들 수 있으나 지속적으로 노력하면 적응이 된다.
소금의 생리학적 1일 필요량은 성인의 경우 3~5g 정도다. 필자는 여러분의 회복을 위해서 1일 총 소금 섭취량이 6ｇ 이하가 되도록 권고하고 싶다.
현재 WHO는 성인의 1일 소금(식염, NaCl) 섭취량을 5g 이하(나트륨 2000mg)로 섭취할 것을 권고하고 있다. 식품 포장재에 나와 있는 영양표시 성분에는 염분량(소금 양)대신 나트륨 양이 기재되어 있는 경우가 많다. 소금의 약 40%가 나트륨으로 구성되어 있기 때문에 다음과 같은 계산법을 사용하면 소금 양을 쉽게 구할 수 있다.
그리고 식품을 구입할 때에는 영양표시 성분을 확인하여 저나트륨 식품을 선택하는 것도 중요하다.
나트륨(Na)양 x 2.54 = 소금(NaCl) 양
위암의 진단
위암은 대부분 초기에는 특별한 증상을 보이지 않는다. 위암은 위벽의 점막하층을 넘어 근육층 및 그 이상의 단계로 전이된 진행된 위암에 가서야 소화불량, 조기 포만감, 복통, 구토, 토혈 등의 증상이 나타난다.
위암 환자의 예후는 진단 당시 위암이 얼마나 진행되었는지(병기)에 따라 좌우된다. 즉 암이 얼마나 진행된 시기에 발견되었느냐에 따라 예후는 크게 달라진다. 위암이 위 점막이나 점막하층에 국한된 조기 위암의 경우 5년 생존율이 90%이상으로 굉장히 높은 반면 진행 위암의 예후는 매우 나쁘다. 따라서 위암 환자의 생존율을 높이려면 조기 발견이 필수적이다.
최근에 위암의 진단방법이 많이 발전하여 종래의 진단법보다 정확하고 환자에게 별 고통 없이 진단을 시행할 수 있게 되었고 조기 발견 하는 경우도 늘고 있다.
환자의 증상과 진찰을 통해 위암이 의심되면 정확한 진단을 위해 상부 위장관 촬영술이나 위내시경 검사를 기본적으로 시행한다. 위내시경 검사를 할 때 암이 의심되는 조직을 떼어내 병리학적인 조직검사를 하여 암세포가 발견되면 확진된다. 이어서 위암 세포가 다른 장기로 전이됐는지를 알아보기 위해 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 양전자 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)을 하게 된다. 이들 검사를 바탕으로 수술 계획을 세워 수술을 시행하게 된다.
1. 상부 위장관 조영술(X-선촬영)
상부 위장관 조영술은 하얀 조영제(바륨)를 경구 투여하여 위점막을 도포한 후 X선 촬영을 하여 위의 점막을 관찰함으로써 위의 병변을 진단하는 방법이다. 환자가 바륨이 섞인 하얀색 용액을 삼키면, 식도, 위 그리고 소장 첫 부분인 십이지장의 X-선 사진을 얻을 수 있다. 과거에는 위를 진단하는 중요한 검사 방법이었다. 그러나 위내시경 기구의 발달에 따라 그 역할이 많이 감소하기는 하였으나 수술 전 위 전체를 한눈에 파악할 수 있는 장점이 있고 수술시 절제 범위를 결정하는데 도움이 되어 아직도 많이 이용하고 있다. 또 위내시경 검사로 놓치기 쉬운 Bormann 4형의 암일 경우 진단에 도움이 될 수 있다.
2. 위내시경 검사
위내시경 검사는 위 내부를 육안으로 관찰하면서 식도 그리고 십이지장의 첫 부분까지 볼 수 있다. 그리고 만일 의심되는 부위가 발견되면 바로 그 자리에서 조직검사를 할 수 있는 장점이 있다.
그러면 어는 정도 간격으로 위내시경 검사를 받는 것이 좋겠는가?
얼마 간격으로 위내시경 검사를 받아야 하는가의 문제는 조기 위암은 시간이 경과함에 따라 진행성 위암으로 진행한다는 가정 하에 만들어진 개념이다. 또 조기 위암은 진행성 위암과는 별개의 질환이라는 일부의 주장도 있다. 조기 위암은 림프절 전이와 관계없이 위점막이나 점막하층에 국한된 암을 이야기 한다. 조기 위암이 얼마의 기간을 거쳐서 진행성 위암이 되는지는 확실치 않다.
그러나 조기위암에서 진행성 위암으로의 자연 경과를 관찰한 최근의 보고에 의하면 육안적으로 진단된 조기 위암이 조기 위암으로 남아있는 중앙기간이 약 44개월로 추정하고 있다. 이러한 결과는 검진의 주기를 2~3년 정도로 할 수 있다는 것을 암시한다. 그러나 3년 이상의 간격은 조기 위암의 발견에 도움이 되지 않을 것으로 생각된다. 위암 조기 발견을 위한 우리나라의 검진 지침에서는 2년의 검사주기가 적당할 것으로 권고하고 있다.
즉 위암 발생률이 높아지는 40세 이상 성인의 경우 증상이 없어도 2년에 한번은 상부 위장관 조영술이나 위내시경검사를 받도록 권고하고 있다.
만일 직계 가족 중에 위암 환자가 있거나 위암의 선행 병변인 만성 위축성 위염, 장상피화생이 있다면 1년 마다 위내시경 검사를 받는 것이 필요하다. 또 위장약을 복용하여도 한 달 이상 지속되는 소화불량 증상이 있는 경우에는 비교적 젊은 나이이더라도 내시경 검사를 받아보는 것이 좋다. 위축성 위염이란 위산 분비를 억제하는 제산제의 복용으로 위 점막이 수축하게 되면 위 점막이 얇아져 쉽게 염증을 일으킨 상태를 말한다. 위내시경을 해보면 위축성 위염은 위 점막이 얇아지므로 점막 아래로 혈관이 비쳐서 보인다. 위산 분비를 제산제로 억제하면 위 점막은 위축되어 버린다. 위 점막이 위축되면 위산 분비가 줄어들어 세균들이 번식하기 쉬워져 점막의 염증이 더욱 심해된다. 위 점막이 위축된 위축성 위염은 위암 발생률이 10배 정도 높은 위암의 전구 병변이다. 위암까지 진행되는데 소요되는 기간은 약16~24년 정도이다. 장상피화생이란 위 점막 세포가 오랫동안 손상과 재생을 반복하다가 어느 순간 위 점막세포가 소장이나 대장 점막세포로 대체되는 현상인데 위암의 전단계 병변이다. 유병률은 30대부터 약 10% 정도 나타나기 시작하여 40대 약 30%, 70대 약 50%에서 발견될 정도로 흔하다. 현재까지 헬리코박터 파이로리 균이 장상피화생을 일으키는 중요한 원인이기 때문에 제균 치료를 받아 장상피화생으로의 진행을 예방하는 것이 중요하다. 장상피화생은 특별한 증상이 없기 때문에 내시경 검사로만 확인이 가능하다.
3.복부 초음파 검사
우리나라 성인은 지방층이 적고 뱃가죽이 얇아 초음파로 복부 내 장기를 관찰하기가 비교적 쉽고 위암 덩어리도 찾기 쉽다. 소화불량, 체중감소 또는 빈혈로 병원을 방문한 경우 초음파 검사로 위암 덩어리를 찾는 경우도 있다. 특히 말기 위암 환자는 마른 경우가 많아 간 전이, 복강 내 전이, 난소 전이 등을 관찰하기가 CT 보다 유리한 경우가 많다.
4. 컴퓨터 단층촬영(CT)
컴퓨터 단층촬영은 인체에 X선을 여러 각도로 투과시켜 복부의 단면 모습을 관찰할 수 있는 검사로 위암의 진단을 위해서라기보다 위내시경 검사로 위암이 확진된 환자에서 위암의 병기를 수술 전에 미리 결정하기 위해 시행하는 검사이다. CT 검사로 주위 장기로의 전이, 림프절 전이, 간 전이, 복막 전이 등 원격전이를 확인할 수 있어 위암의 병기 결정에 유용한 검사방법으로 수술 여부를 결정하는데 도움이 되는 중요한 검사이다. 수술 중에 전이가 발견되면 수술하지 못하고 폐복하는 경우가 있으므로 수술 전에 CT검사를 통해 전이 여부를 확인함으로써 불필요한 수술을 피할 수 있는 장점이 있다.
5.양전자 방출 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)
18F -2-fluoro-2-deoxyglucose Positron Emission Tomography(FDG-PET)
PET(양전자 방출 단층촬영)란 무엇인가?
최근 암환자에서 수술 전후에 PET 검사가 많이 이용되고 있어 궁금해 하시는 분들이 많아
PET에 대해 알아보기로 하겠다.
우리 인체의 정상 세포내에서는 포도당을 분해하는 해당 작용과 포도당을 합성하는 작용이 균형을 이루고 있으나 암세포는 포도당을 합성하는 작용보다는 포도당을 분해하는 작용이 항진된다. 즉 암세포는 정상세포에 비해 당 대사량이 증가해 있다. 암세포는 세포 증식을 위해 정상 세포보다 많은 에너지를 필요로 하는데 그 에너지를 포도당을 분해함으로써 얻게 된다. 정상 세포가 이용해야할 에너지를 암세포가 끌어다 사용해 버리므로 암환자는 살이 빠지게 된다. 따라서 에너지원으로 쓰이는 포도당 대사가 암세포 주위에서 유난히 많아진다. 다시 말해 암세포는 정상세포에 비해 해당작용(Glycolysis)이 매우 항진되어 있다.
이처럼 비정상적인 해당작용이 우리 몸 안에서 일어나는 부위를 포착함으로써 암을 진단하는 방법이 PET이다. 암세포에서는 포도당 대사가 항진되어 FDG 섭취가 증가되고 양성 종양에서는 세포의 포도당 대사가 증가되어 있지 않으므로 FDG 섭취가 음성으로 나온다.
지금까지 암을 진단하기 위해 사용되고 있는 영상 진단 방법에는 단순 X-선 촬영, 초음파, CT, MRI 등이 있는데 이들 장비들은 암세포가 증식하여 형성된 암 덩어리에 대한 해부학적 영상을 얻을 수 있어 이미 자신의 모습을 드러낸 질병을 진단하는 데 쓰이고 있다. 그러나 PET는 이와 다르다.
PET는 암세포가 자라 암 덩어리가 형성되기 이전에 암세포에서 일어나는 생화학적인 당대사의 변화를 측정하여 기능적 영상을 얻을 수 있으므로 기존의 다른 영상진단 방법보다 조기 진단이 가능하다. 치료 후에는 재발 및 치료 반응을 평가하는데 유리하다. 암 치료에 있어 가장 중요한 것이 조기 진단과 재발을 조기에 발견하는 것인데 PET가 이를 가능하게 하고 있다. PET의 이용을 정리해 보면 암의 조기 진단, 재발의 진단, 치료 효과의 예측이다.
항암제 치료시 PET 검사를 이용하면 치료에 대한 반응을 비교적 조기에 예측할 수 있다.
초음파, CT, MRI 등은 치료 후에 종양의 크기가 감소하는 것으로 치료 효과를 평가하나 그 이전에 대사 변화가 먼저 나타난다. 즉 치료 전에 비해 치료 후에 종양에서 포도당 대사가 떨어져 FDG 섭취가 감소하면 치료 효과가 있다는 증거이다.
항암제 치료로 암세포가 죽더라도 이 세포들이 괴사를 일으키기까지는 어느 정도 시간이 필요하므로 항암제 치료 직후에는 CT 촬영을 하더라도 형태학적인 변화가 뚜렷하지 않아 치료 효과 유무의 판단이 쉽지 않다.
그러나 PET는 당대사를 그대로 반영하므로 항암제치료로 죽은 암세포는 즉시 당대사가 중지되어 항암제 치료에 반응하는 암은 FDG 섭취가 현저하게 감소한다.
따라서 치료 효과의 조기판정이 가능하므로 특정 항암제에 효과가 없을 경우 일찍 알아내어 불필요한 항암제의 투여를 피하고 새로운 치료방법을 강구할 수 있다.
의료 진단 기기들은 많은 질병을 조기에 진단하기 위해 빠르게 진화를 거듭하고 있다. 최근에는 몸을 단층 촬영해서 이상 부위에 대한 해부학적 영상을 얻을 수 있는 CT 기능에 PET의 기능적 영상을 합친 PET-CT의 개발로 보다 정확한 영상을 얻을 수 있게 되어 몸속 어느 부위에서 암세포가 은밀하게 자라고 있는지 비교적 초기에 찾아낼 수 있어 진단 효율을 보다 높일 수 있게 되었다.
위암의 해부학적 호발 부위
위암은 해부학적으로 보아 위 전정부(gastric antrum)에 약 35%로 제일 많이 발생하고 위체부(gastric body)가 약 20%, 분문부(cardia)가 약 3.5% , 유문부(pylorus)가 약 2%의 순서이다. 즉 위암의 약 2/3가 위하부에 발생한다(그림 4).
위암의 병기
암의 진행정도를 병기라고 하는데 암의 침윤정도, 림프절 전이와 원격전이에 따라 병기를 구분한다. 암 진단 시 암의 병기는 예후 결정과 치료 방법의 선택에 있어 매우 중요하다. 암의 진행정도를 매기는 방법으로 AJCC(American Joint Committee on Cancer)에서 모든 종양에 적용할 수 있는 간단한 병기 분류법을 개발하였는데 이 병기 분류법을 TNM 병기(TNM Cancer Classification)라고 부른다.
이 분류법은 처음 발생한 원발 종양(T)은 서서히 그 크기가 증가하면서 주변 림프절(N)로 퍼지게 되고 마침내 원격전이(M)가 일어나게 된다는 종양의 자연력을 고려하여 고안된 방법이다.
TNM 병기 분류법은 원발 종양의 위벽침윤도(T), 림프절 전이 정도(N), 간, 복막, 폐 등 타 장기로의 전이 여부(M)를 종합하여 숫자로 표기함으로써 병기를 정하는 것으로 림프절 전이를 중시한 것이 특징이며 숫자가 클수록 진행된 암을 표시한다.
이 분류법은 암 치료가 시작되기 전 암의 침범 범위를 파악하는데 이용되는 방법으로 임상적 예후와 일치도가 높아 임상에서 널리 이용되고 있다. 일반적으로 진행된 병기일수록 예후가 나쁘다. 그러나 이 분류법에는 특정 암의 생물학적 특성이나 악성 유무 등은 포함되어 있지 않으므로 이 분류법에 의해 진행된 경우라 하더라도 예후가 나쁠 것으로 미리 짐작하고 포기해서는 안 된다(표 1).
‘T’는 원발암(primary tumor)이 위벽을 어느 정도 깊이 침범했느냐를 나타내는 것으로, ‘Tumor’의 ‘T’를 따서 표기한 것이다. 구체적으로 다음과 같이 표시한다.
원발암(Primary Tumor)의 침범 정도(T)
TX 원발암의 침윤정도를 알 수 없는 암
T0 원발암의 증거가 없음
Tis 상피내 암(carcinoma in situ) : 종양이 점막의 상피층에만 국한되어 있고 고유층 (lamina propria)을 침범하지 않음
T1 종양이 점막의 고유층(lamina propria) 혹은 점막하층(submucosa)까지 침윤한 암
T2 종양이 고유근육층(muscularis propria) 혹은 장막하층(subserosa)까지 침윤한 암
T3 종양이 장막에 침윤이 있으나 주위 장기에는 침윤이 없는 암
T4 종양이 장막층을 뚫고 나가서 주위 장기에 침윤이 있는 암
과거에는 위와 같이 세분하였는데 현재는 T병기를 T1에서 T4까지 분류한다. T1은 위암 침윤이 점막과 점막 하층에 국한되어 있는 경우, T2는 위암이 근육층을 침범하여 장막내에 국한되어 있는 경우, T3는 위암이 장막 침윤은 있으니 주변 장기로의 침습은 없을 때, T4는 위암이 주변 장기로 침습이 있을 때로 정의한다.
‘N’은 암이 발생한 장기 주변의 림프절(regional lymph node) 중 얼마나 많은 림프절에 암세포가 전이 되었는가를 나타내는 것으로 림프절 전이(nodal involvement)를 나타낸다. 림프절을 의미하는 ‘Node’의 첫 글자인 ‘N’을 따서 표기한 것이다.
면역에 관여하는 주된 세포는 백혈구인데 그 중에서도 림프구가 중요한 역할을 한다. 혈관 내를 흐르는 혈액이 모세혈관을 빠져나왔다가 모세혈관으로 재 흡수되는 과정에서 일부가 림프관으로 이동하게 된다. 림프관을 흐르는 림프액은 물과 림프구 등으로 구성되어 있는데 림프액은 림프관을 따라 전신을 돌다가 림프관 사이에 둥근 결절들을 만드는데 이 결절들이 림프절이다. 이들 림프절은 세균이나 바이러스가 체내에 들어왔을 때 림프구를 분열 증식시켜 외부에서 침입한 세균을 공격하는 역할을 한다. 그래서 림프절이 감염되면 목 주위나 서혜부 림프절 등이 부어서 통증을 느끼게 된다. 이 림프절은 우리 사회의 치안을 담당하는 경찰관과 같은 조직으로 우리 몸 구석구석에 분포되어 있으며 우리 체내에서 일차적인 면역기능을 담당한다. 목 부위에는 경부 림프절, 겨드랑이에는 액와 림프절, 서혜부에는 서혜부 림프절 그리고 각 장기 주위에는 국소 림프절 등이 분포하고 있다.
위 주위에는 수많은 림프절들이 분포되어 있으며, 그 림프절 들이 모여 있는 위치에 따라 각각 번호를 붙여 18개로 나누고 또 위를 상, 중, 하부로 나누어 암이 발생한 위치에 따라 림프절을 3군으로 분류하고 있다. 암이 발생한 위치에 따라 수술시 제거해주는 림프절 그룹의 종류도 달라진다. 위암은 림프관을 따라서 림프절로 잘 전이하기 때문에 수술시 주변의 림프절들을 함께 제거한다.
수술로 제거한 림프절들을 조사하여 암세포의 침윤여부를 확인하는데, 암세포가 침윤한 림프절의 수가 많을수록 진행된 암이라는 것을 의미하며 전이된 림프절이 많을수록 예후에 나쁜 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 15번 이상의 N3 군(group) 림프절의 침범은 원격전이로 분류한다.
림프절 전이(Lymph Node Involvement, N)
NX 영역 림프절 전이 유무를 알 수 없음
N0 영역 림프절 전이가 없음
N1 1~6개의 영역 림프절 전이가 있음
N2 7~15개의 영역 림프절 전이가 있음
N3 16개 이상의 영역 림프절 전이가 있음
과거에는 위와 같이 세분하였는데 현재는 N병기(림프절 전이)를 해부학적인 위치에 관계없이 국소 림프절에 전이된 림프절 수에 따라 N0에서 N3까지 분류한다. N0는 림프절 전이가 없을 때, N1은 전이된 국소 림프절의 수가 6개 이하일 때, N2는 전이된 국소 림프절의 수가 7개 이상에서 15개 이하일 때, N3는 전이된 림프절의 수가 16개 이상일 때로 분류한다.
‘M’은 원발병소에서 멀리 떨어져 있는 장기에 암이 전이된 원격전이(distant metastasis)가 있느냐 없느냐를 나타내는 것으로, 전이(Metastasis)의 ‘첫 글자인 M’을 따서 표기한 것이다.
원격전이(Distant Metastasis, M)
MX 원격전이 여부를 알 수 없음
M0 원격전이가 없음
M1 원격전이가 있음(대동맥 주위, 췌장 후부 및 장간막 림프절 포함)
원격전이(Distant Metastasis, M) 여부는 원격전이가 없을 때 M0, 원격전이가 있으면 M1로 표기한다. 이러한 TNM 분류에 따라 병기를 0병기(stage0), 1병기(stageⅠ), 2병기(stageⅡ), 3병기(stage Ⅲ), 4병기(stage Ⅳ)로 구분한다.
여기에 추가로 수술결과(surgical result)를 나타내는 ‘R’ 병기가 있다. 이는 원발병소(암)가 수술로 깨끗이 제거되었는지의 유무를 나타내는 것으로 병기 결정에는 포함되지 않지만 추가치료를 결정하는데 도움이 된다. 즉 병기 결정에는 TNM만 사용된다.
수술 결과(Surgical Result, R)
R0 잔류암이 없음
R1 현미경적으로 잔류암이 확인됨
R2 육안적으로 잔류암이 확인됨
병기(stage)
TNM 분류
5년 생존률
0
Tis N0 M0
100%
IA
T1 N0 M0
95%
IB
T1 N1 M0
T2 N0 M0
80%
II
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
70%
IIIA
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
50%
IIIB
T3 N2 M0
30%
IV
T4 N1 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N2 M0
T4 N3 M0
모든T 모든N M1
10%
표 1. TNM 분류방법에 의한 병기와 예후
참고로 Tis로 표기되는 상피내 암(carcinoma in situ)이란 형태적으로는 암세포와 동일하게 보이는 세포들이 그 조직의 상피 기저막을 뚫지 않고 그 상피내에만 머물러 있는 경우를 말한다. 상피내 암(carcinoma in situ)은 자궁 경부에서 전형적으로 볼 수 있는데 소화기, 호흡기 등에서도 볼 수 있다. 자궁 경부 상피내암은 10~15년 후에 암으로 자연 이행하는 경향이 있어 전형적인 전암성 병변으로 알려져 있기는 하나 때로는 정상조직으로 되돌아가는 경우도 있다.
조기 위암(early gastric cancer, EGC)이란 1962년 일본 내시경학회에서 육안분류에 의해 정한 용어로 림프절 전이나 혈관 침범 여부에 관계없이 암세포가 위의 점막층(mucosa)이나 점막하층(submucosa)에만 국한된 암이다. 조기 위암이 중요한 이유는 일반적으로 진행성 위암은 수술 후 5년 생존율이 20~30%인 반면 조기 위암의 5년 생존율은 90%이상으로 월등히 좋기 때문이다. 위암은 병기에 따라 치료법과 예후 예측에 차이가 있기 때문에 위암 진단 시 병기 진단을 함께 하게 된다.
이 병기에서 위암 초기란 보통 0기를 비롯하여 1A기와 1B기를 말하는데 이를 TNM 분류법으로 표시하자면 T1으로서 모든 N과 M이 다 해당되는 위암이라고 할 수 있다. 즉 전이 유무와는 관계없이 암세포가 위의 점막이나 점막하층에만 국한되면 조기라는 뜻이다. 이것이 현재 사용하고 있는 조기 위암의 정의이다.
반면 위의 근육층 이상을 침범한 경우를 진행성 위암이라고 한다.
이에 따른 조기 위암의 정의는 무슨 문제점이 있는가?
일본 내시경학회에서 정한 조기 위암의 정의 자체가 원발 병소인 위의 어느 부위까지 침범했느냐를 기준으로 만든 것이기 때문에 림프절 전이나 혈관 침범 유무와는 관계가 없다. 즉 조기 위암이라 하더라도 주위 림프절 전이나 혈관 침범이 있을 수 있어 그러한 경우에는 예후가 나쁠 수 있다.
조기 위암 중 점막암은 대개 림프절로의 전이가 거의 없기 때문에 문제가 되지 않는다. 그러나 점막하층까지 침윤한 점막하 암은 림프절 전이가 없는 경우와 있는 경우가 있고 같은 점막하 암이더라도 림프절 전이가 있는 경우는 림프절 전이가 없는 경우에 비해 5년 생존율이 낮아진다. 그럼에도 일본 내시경학회에서 정한 조기 위암의 정의에 의하면 주변 림프절로의 전이에 관해서는 언급이 없다. 즉 조기위암에서 조기라는 말은 암의 진행과정에서 시작 단계를 의미하는 것은 아님을 알 수 있다. 정의에 의해 조기 위암이라고 하더라도 경우에 따라서는 암이 발생 당시 이미 전이를 일으킨 경우도 있어 이미 진행 암인 경우도 있을 수 있기 때문이다.
따라서 일본 내시경 학회에서 정한 조기위암과 TNM 분류에 의한 진행성 위암과는 따로 구분해야 할 것으로 생각된다. 또한 위내시경이나 육안으로는 암세포가 주변 림프절로 전이했는지 유무를 알 수 없고 점막하 암에서 주변 림프절로의 전이유무에 따라 5년 생존율이 달라지므로 이 부분은 보완이 필요할 것으로 여겨진다.
예를 들어 TNM 분류에 따라 병기 결정을 한번 해 보도록 하겠다. 만약 위암 수술 후에 결과가 T3N1M0로 나왔다면 몇 기일까? 이는 암세포가 장막(serosa)에 침윤이 있으나 주위 장기에는 침윤이 없고, 위 주위의 림프절은 1~6개를 침범했으며, 원격전이는 없다는 것을 의미한다. 따라서 이 환자의 위암 병기는 3A기로 수술 후 5년 생존율은 50% 정도일 것으로 예상할 수 있다. 위 표에서 보면 위암의 병기가 3기를 넘어서면서부터 5년 생존율이 50% 이하로 급격히 감소하는 것을 알 수 있다. 이보다 더 일찍 발견하여 수술을 받으면 그만큼 더 좋은 결과를 기대할 수 있다는 이야기인데 안타깝게도 조기 위암으로 발견되는 경우는 전체의 10~20% 밖에 되지 않고 대다수의 위암이 3기를 넘어서서 발견되고 있다.
그러나 요즈음은 내시경 기기와 진단술의 발달로 인해 조기 위암의 진단율이 높아지고 있다.
진행 위암이란 고유 근육층 및 그보다 깊이 침윤하고 있는 것을 말한다. 진행 위암은 1926년 보르만(Borrmann)에 의해 제시된 보르만 분류가 사용되는데 4종류가 있다. 보르만Ⅰ진행암은 용종형으로 위의 내강으로 용종이 융기되어 주위와 경계가 명확히 구분되며, 보르만Ⅱ 진행암은 궤양형으로 주위가 두드러져 있고 가운데가 분화구처럼 궤양이 형성되는 암으로 활동기의 큰 양성 궤양과 구별이 어려울 때가 있는 암이다. 보르만 Ⅲ 진행암은 궤양 침윤형으로 암성 궤양과 더불어 그 주위에 광범위하게 암이 침윤하는 형태이고, 보르만 Ⅳ 진행암은 침윤형으로 융기나 궤양이 없고 위벽전체에 암 침윤이 광범위하게 파급되며 표면은 거의 정상 점막으로 덮여 있다. 보르만 Ⅳ 진행암은 위내시경 검사에서 종종 놓치는 경우가 있어 발견이 늦어지기도 한다.
위암의 치료
치료방법으로는 수술, 항암제, 면역요법, 방사선요법 등이 있으나 일반적으로 위암은 항암제나 방사선 치료에 잘 듣지 않기 때문에 수술을 통한 근치적 절제만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법이다. 근치수술의 원칙은 잔류암을 남기지 않는 것이므로 근치를 위해서는 암이 발생한 원발부의 암을 절제해야 하며 위암은 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가므로 주변의 림프절도 최대한 깨끗이 제거해야 한다.
위 절제 정도는 위암의 위치와 암의 크기에 따라서 결정되는데 위암이 하부(유문 또는 전정부)에 위치하는 경우에는 위 상부의 일부를 남기고 위의 2/3정도를 절제하는 위아전절제술(胃亞全切除術, subtotal gastrectomy)이 시행되고 암이 위의 상부에 위치하거나 위 전체에 걸쳐있을 경우에는 위 전체를 절제하는 위전절제술(胃全切除術, total gastrectomy)이 시행된다.
위아전절제술(subtotal gastrectomy)에는 2가지 방법이 있다. 즉 수술 후 남은 위를 십이지장과 연결하는 위십이지장 문합술(Gastroduodenostomy, Billroth I anastomosis)과 남은 위와 소장 윗부분의 공장을 연결해주는 위 공장 문합술(Gastrojejunostomy, Billroth II anastomosis)의 2가지 방법이다(그림 5). 위를 절제하고 남은 위와 장의 문을 이어서 합해 준다해서 문합이라고 한다. 위암의 70%가 위의 하부에 생기므로 위의 2/3정도를 절제하는 위아전절제술이 가장 흔한 위암 수술방법이다. 이 수술 후에는 위가 일부 남고 남은 부분이 십이지장이나 공장부위에 연결(문합)되므로 위의 생리적 소화기능이 보존되고 수술 후 합병증도 적다.
위전절제술후에는 위 전부가 제거되므로 이때는 식도와 소장부위의 공장을 직접 연결한다.
이처럼 위암 수술 방법에서 위를 일부 남기거나 위를 모두 절제하는 것은 암의 진행 정도보다는 암의 위치 때문이 대부분이다. 즉, 초기 단계의 위암일지라도 암이 위의 상부에 있으면 위를 모두 잘라내게 된다. 그렇지만 위의 하부에 있더라도 절제 단면으로부터 안전거리를 확보하지 못한 경우에는 위전절제술을 시행하게 된다.
식도와 위장은 해부학적 구조가 달라 위를 모두 절제한 후 식도와 소장을 연결하는 수술은, 위의 일부를 절제하고 남은 위와 소장을 연결하는 수술에 비해 기술적으로 어렵고 장과 이음새 부위가 잘 아물지 않아 장 내용물의 누출로 인한 합병증이 생길 수도 있다. 또 남은 위가 없기 때문에 위의 본래 기능을 많이 잃게 되는 등 생리적 기능의 손상이 크다.
위암 수술을 포함하여 모든 암수술의 기본 원칙은 수술이 안전하고 근치적이어야 하며 수술 후에는 장기의 기능을 보존함으로써 삶의 질을 유지할 수 있어야 한다. 특히 위암수술 후에는 식생활 및 영양섭취에 가능한 문제가 없도록 하는 것이 목표이다. 그러나 암세포를 뿌리 뽑겠다고 필요 이상으로 위를 잘라내는 등 수술 범위를 확대하다 보면 신체 기능이 저하되거나 수술 후 합병증으로 영양 불균형을 초래할 수 있다. 안전성에 치우치다 보면 근치도가 떨어져 수술 후 재발의 위험이 커진다. 따라서 수술하는 의사는 위암의 진행 정도, 환자의 전신상태 등을 고려하여 위 절제 범위와 주위 장기나 림프절의 절제 범위를 결정하게 되며 이에 따라 수술 후 생활에 큰 지장이 없도록 합리적인 수준에서 최적의 수술을 시행하게 된다. 수술이 불가능한 환자나 수술은 하였으나 완전한 절제가 불가능한 환자의 치료를 위해 방사선이 이용되고 있기는 하나 위암은 방사선에 저항성을 지니는 암이기 때문에 수술 후에 방사선 치료는 일반적으로 시행하지 않고 있다. 다만 환자의 통증조절 등 꼭 필요한 경우에 한해 사용한다.
위암 수술의 세 가지 기본원칙
첫째 암세포의 침윤을 예상하여 눈에 보이는 암 덩어리만 제거하는 것이 아니라 암덩어리 경계부에서 2cm 내지 5cm이상의 충분한 여유를 두고 절제한다. 암세포가 주변에 침윤되어 있을 가능성 때문이다. 이때 제거된 위 조직을 수술 도중에 병리과에 냉동절편 조직검사를 의뢰하여 양쪽 절단면에 암세포의 침윤이 없음을 확인한 후 수술을 진행하게 된다. 만일 이 검사에서 암세포가 있다고 나오면 절제 범위를 더 넓혀 추가적인 수술을 하게 된다.
둘째 위암은 림프절을 따라 전이하는 경우가 가장 흔하기 때문에 위만 절제하는 것이 아니라 주위의 림프절을 함께 절제한다. 완치율을 높이기 위해서는 암이 전이된 범위보다 적어도 한 단계 더 림프절 절제를 시행한다. 셋째 모든 절제 조직을 한 덩어리로 제거하는 것이 중요하다. 수술 중에 암세포가 떨어져 나가는 것을 방지하기 위해 림프절, 위 주위 혈관, 대망 등을 가장자리부터 박리하여 같이 떼어내는 것이 중요하다.
1. 조기위암의 외과적 치료
1980년대까지만 하더라도 조기 위암의 치료는 외과적 수술이 원칙이었다. 위암의 치료 방법은 마취하에 개복상태에서 수술로 위의 70~100%를 절제하는 것으로 수술 후 성적은 매우 우수하나 수술 후에 소화 장애와 음식 섭취에 지장을 초래하는 단점이 있다. 따라서 수술을 하지 않고도 암을 완치시킬 수 있고 삶의 질을 유지할 수 있다면 매우 의미 있는 일일 것이다. 이러한 관점에서 시도되고 있는 방법이 내시경치료이다. 내시경으로 위암을 치료하는 방법을 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)이라고 한다. 내시경을 통해 위 점막에 생긴 암 조직을 제거하는 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)이 조기 위암의 근치적 치료법으로 많이 시술되고 있는데 이는 1969년 일본의 츠네오카(常岡)등이 내시경을 통해 올가미로 제거한 것이 내시경 점막절제술 (EMR)의 시초이다(그림 6).
내시경 점막절제술은 위암 병변 바로 아래 부분에 생리 식염수를 주사하여 위 점막을 부풀려 점막과 그 이하의 조직을 분리함으로써 병변이 있는 점막을 잘라내는 시술법이다. 내시경 점막절제술이 근치적 시술이 되기 위해서는 림프절 전이나 원격전이가 없어야 하며 침윤의 깊이가 내시경 점막절제술로 완전 절제가 가능해야 한다.
이러한 내시경 시술은 수술을 한 것 과 마찬가지로 완치가 가능하며 환자가 정상적인 위를 가지고 생활할 수 있다는 점이 장점이다. 내시경 시술은 위의 기능을 보존하여 삶의 질을 높이기 위한 최소 침습수술인데 모든 병변이 내시경 치료의 적응증이 될 수는 없다. 이론적으로는 암이 점막 내에만 국한되어 있는 점막암이고 림프절 전이가 없어 국소적으로 근치가 가능한 조기위암 환자가 대상이 된다.
내시경 점막절제술 (EMR)의 대상은 림프절전이가 없는 조기위암이므로 이 수술을 하기 위해서는 수술 전에 암의 침윤범위에 대한 정확한 진단이 선행되어야 한다. 과거에는 시술 전에 위벽침윤도 및 림프절전이 여부를 내시경만으로 정확히 진단하기는 어려웠으나 전산화 단층촬영술(CT)과 내시경에 초음파를 접목한 초음파 내시경의 발달, 그리고 양전자 방출 단층촬영 등으로 조기위암에서 림프절 전이여부와 위벽침윤정도를 80% 이상에서 정확하게 알 수 있게 되었다. 조기 위암에서 림프절 전이 여부를 알아보기 위해 수술 후에 조직을 분석한 연구 에서 점막암의 경우는 약 5%, 점막하층을 침범한 조기 위암의 경우는 약 20%에서 림프절 전이가 보고되고 있다.
내시경 기기의 발전으로 림프절 전이가 없는 아주 작은 크기의 위암을 발견할 수 있게 되었고 이에 따라 위의 기능을 보존하고 삶의 질을 높이기 위해 내시경 수술로 치료 받는 위암환자도 늘어나게 되었다. 이와 함께 최근에는 내시경 시술의 결과가 축적되고 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)을 보다 광범위하게 시행할 수 있는 도구들이 개발되어 점막하층을 직접 절개, 박리함으로써 병변을 제거하는 내시경 점막하 박리술(Endoscopic Incision and Submucosal Dissection, ESD)이 내시경 점막절제술( EMR)의 한 방법으로 널리 사용되고 있다. 이제는 내시경에 의한 위암 치료가 조기 위암의 중요한 근치적 치료 방법으로 자리를 잡게 되었다.
내시경 점막절제술 후 절제한 조직을 회수하여 만든 절제표본의 병리검사결과 절제면에 암세포가 있거나 암의 침윤깊이가 절제 조직의 깊이에 이르렀다면 완전 절제가 실패한 것이므로 근치적 위 절제수술을 받아야 한다. 또한 수술 후에는 재발 및 새로운 암의 발생여부를 확인하기 위해 추적 위내시경 검사를 정기적으로 받아야 한다. 최근 암 치료에서의 변화는 환자의 삶의 질을 중시하여 기능 보존 축소수술이 많이 도입되는 현상이다. 최근 많이 시행되고 있는 내시경 점막절제술은 최소 침습적이고 기능을 최대한 보존하는 치료법으로 삶의 질 개선을 위해 큰 공헌을 하고 있다. 다시 말해 초기일 경우에는 내시경을 통한 점막절제술로 치료하지만 2기 이상이면 림프절로 전이되는 위암 특성상 림프절과 위를 함께 절제한다.
2. 원격전이가 없는 진행위암의 외과적 치료
진행위암의 치료목표는 완치보다는 생존율을 향상시키는 것이다. 원격전이가 없는 위암 수술에서 위 절제 범위, 림프절 절제 범위, 주위 장기의 절제 유무, 위절제후 재건 방법 등이 수술 후 합병증 발생이나 예후에 영향을 미친다. 일반적으로 위의 상부에 생긴 위암은 위전절제술(胃全切除術, total gastrectomy), 하부에 생긴 위암의 경우는 위아전절제술(胃亞全切除術, subtotal gastrectomy)이 시행된다. 근치를 위해서는 위 절제시 암이 있는 병변으로부터 충분한 절제면을 확보하여야 하며 양측 절단면에 암세포가 없음을 냉동 절편 생검으로 확인해야 한다. 위암이 위치하는 부위에 따라 제거할 림프절의 군(Group)을 확인해서 이보다 확대해서 충분히 제거해야 한다. 완치율을 높이기 위해 수술 범위를 넓히다 보면 삶의 질이 떨어지는 단점이 있어 완치율도 높이고 식생활 및 영양섭취에 지장이 없도록 두 가지 면을 모두 만족시키기에는 어려움이 많다. 현재로는 조기 위암에서는 수술 후 삶의 질을 고려하고, 진행암에서는 완치율을 높이기 위해 수술하는 것을 목표로 하고 있다.
위암의 예후
암의 진행 정도를 병기라 하는데 암은 병기에 따라 치료 방법과 예후가 다르다. 일반적으로 위암은 병기 즉 암세포의 위벽 침윤 정도, 주변 림프절 전이와 원격전이에 따라 5년 생존율에 차이가 있다. 이처럼 병기는 치료의 계획을 세우고 예후를 예측하는데 도움이 되기 때문에 위암 진단 시 병기 진단을 병행하게 된다.
병기 진단을 위해 수술 전에 여러 검사를 하지만 수술이 끝날 때까지는 정확한 병기를 알 수가 없고 수술시 병변부근의 림프절과 복부의 다른 부위의 조직을 채취하여 검사해야만 정확한 병기를 알 수 있다. 위암은 전이된 림프절의 수가 예후를 가장 잘 반영하며 최소 15개 이상의 림프절을 검사했을 때 예후를 더 잘 반영하는 것으로 알려져 있다. 위암환자의 수술 후 5년 생존율을 보면 조기위암이나 1기 위암은 95% 이상이며 2기는 약 70%, 3기는 약 30%-50%를 보인다. 제 4기는 13%로 극히 불량하다. 전체적으로 볼 때 근치적 위절제술을 시행하면 약 60% 이상의 치유율을 보이고 있다.
무엇보다도 근치적 절제 여부가 암환자의 예후에 가장 중요한 인자이다. 암 치료의 성공과 암환자의 생존율 향상을 위해 무엇보다도 중요한 것은 외과적으로 완전한 절제가 이루어 졌느냐 하는 점이다. 무엇을 근치적 절제라 하는가? 근치적 절제가 되려면 원발 부위로 부터 멀리 떨어진 장기로의 전이 즉 원격전이가 없어야 한다. 원격전이가 없는 환자에서 잔류암 없이 암의 제거가 완벽히 이루어 진 경우를 근치적 절제라 한다. 예를 들어 위벽이 침윤되고 림프절이 전이된 4기 위암이라 하더라도 원격 전이가 없는 경우에는 암 주위의 건강한 조직과 림프절을 포함하여 광범위한 절제를 함으로써 근치적 절제가 가능하다. 이런 점에서 암 수술은 생각보다 더 큰 수술이 될 수 있고 시간도 오래 걸리게 된다.
위암의 항암치료
위암에서 항암제를 사용하는 경우는 ①수술 후 보조항암요법, ②수술 전 선행항암요법, ③고식적 항암요법, ④복강내 항암요법으로 나눌 수 있다.
간혹 환자들은 항암제의 부작용을 두려워하여 항암제 치료를 받지 않으려 하는 경우가 있다.
수술 후 보조항암치료를 할 것인가? 말 것인가?
수술 후 보조항암요법의 목적은 수술로 종양을 제거한 후에 남아있을 가능성이 있는 미세 잔류암을 제거하여 재발을 방지하기 위함이다. 수술로 종양을 완전히 제거했던 경우에도 반수 이상이 결국 재발하므로 위암치료에는 수술 후에 항암치료가 중요한 역할을 하고 있다. 수술 후에 보조항암치료를 한 경우가 보조항암치료를 하지 않은 경우보다 재발률이 낮다. 그렇지만 효과를 보지 못한 경우도 있다. 그래서 앞으로 분자생물학적 특징별로 보조항암치료가 필요한 환자와 필요 없는 환자를 가려내는 작업이 필요하다. 그렇지만 현재까지는 보조항암치료를 하는 것이 옳다. 그럼에도 불구하고 부작용 때문에 항암치료 받기를 두려워하는 경우가 있다. 암세포는 정상세포로부터 태어난 것이기 때문에 세포구조나 분열 증식이 정상세포와 동일하여 항암제는 정상세포와 암세포를 구별하지 못한다. 그러므로 항암제는 암세포만을 선택적으로 공격하지 못하고 정상세포도 공격한다. 항암제는 빨리 자라는 세포들을 공격하도록 만들어 졌다. 왜냐하면 암세포는 정상세포보다 분열과 증식이 빨리 일어나기 때문이다. 그런데 우리 인체의 정상세포 중에는 분열과 증식이 빠른 세포들이 있어 항암제에 치명적인 손상을 받는다. 즉, 머리카락 세포, 구강을 포함한 위장관 상피세포, 골수의 조혈세포 그리고 정자, 난자 등 생식세포들이 손상을 받아 탈모, 오심(메스꺼움), 구토, 백혈구감소, 혈소판 감소, 빈혈, 불임 등 여러 부작용이 나타날 수 있다. 항암제 종류에 따라 부작용이 다를 수 있는데 5-FU는 구내염, 오심, 구토, 설사, 식욕부진과 탈모, 카페시타빈(젤로다)는 5-FU와 비슷한 부작용 외에 수족구 증후군(손과 발이 검게 착색되고 벗겨지는 등의 피부 변화), 옥살리플라틴은 오심, 구토, 설사. 입술 주변이나 사지 말단의 일시적 감각이상 등의 부작용이 나온다. 이들 부작용은 몇 년 또는 영구히 지속되는 경우도 있으나 항암치료를 중단하고 시간이 지나면 대부분은 없어진다.
항암제 치료는 수술 후 언제 시작하는 것이 적절할까? 수술 상처가 회복되고 전신 상태가 회복되는 시점을 고려하여 통상 수술 2~3 주후에 시작하는 것이 보통이다. 항암치료의 기간은 통상 6개월에서 2년까지이며 3~4주 간격으로 6주기(cycle)를 시행한다.
수술 전 선행항암요법의 목적은 수술로 완전 절제가 불가능할 경우 수술 전에 항암제를 사용하여 종양 크기를 줄임으로써 완전 절제가 가능하게 하기 위함이다. 그러나 치료 도중에 병이 진행하거나 항암제 독성으로 항암치료자체를 견디지 못하는 경우에 대한 염려 때문에 선행항암요법이 보편화되지 못하고 있다.
고식적 항암요법은 진단 당시 이미 타 장기로 전이가 이루어져 수술이 불가능할 경우 생존기간을 연장하기 위해 시행한다. 그러나 아직까지 표준요법으로 인정되는 약제가 없는 형편이다.
현재까지 위암의 치료에 활발하게 이용되는 항암제 종류에는 5-FU(플루오로우라실), anthracycline(doxorubicin=아드리아마이신, epirubicin), taxanes(paclitaxel, docetaxel),이리노테칸(Irinotecan), 백금계 항암제(cisplatin, oxaliplatin), 미토마이신(Mitomycin-C) 등이 있으며 최근에 새로이 개발된 fluoropyrimidine 경구용 항암제인 S-1, capecitabine(Xeloda, 젤로다) 등도 위암에 효과적인 것으로 보고되고 있다.
항암제는 위암에 효과적이기도 하지만 부작용을 피할 수 없다. 항암제의 부작용을 피할 수는 없을까? 현재까지는 항암제 부작용을 피할 수 없다는 것이 항암제 치료의 한계다. 그러나 분자 생물학의 발달로 이런 한계가 극복되리라 예상된다. 수술시 제거한 암 조직으로부터 얻은 암 조직 정보와 유전자 정보를 분석해 가장 좋은 치료 효과가 예상되는 항암제를 골라서 치료하면 항암제의 부작용은 줄이면서 효과를 극대화 할 수 있을 것이다. 그리고 앞으로는 환자 개개인의 암 조직에 맞는 항암제를 사용하는 맞춤형 항암치료가 이루어 질것이다.
2제 병합요법 이냐? 3제 병합요법이냐?
가장 흔히 시행되는 항암화학요법은 5-FU +cisplatin(FP 요법)의 2제 병합요법이다. 2제 병합요법에 새로운 약제를 추가하면 항암효과는 향상될 가능성은 있지만 독성도 증가할 것이 분명하다. 그러나 치료 효과를 높이기 위해 새로운 항암제를 하나 더 추가하여 3제 병합요법에 대한 연구를 시행했으나 2제 병합요법보다 치료 효과가 크지 않았다. 따라서 지금까지는 2제 요법이 항암제 치료의 근간을 이룬다. 그러나 아직까지 표준요법으로 정립된 적절한 항암제 조합도 확실치 않다. 시스플라틴(cisplatin)은 심한 구토와 신장 독성의 부작용이 있다. 따라서 효과는 비슷하면서 부작용이 적은 다른 백금계 항암제인 oxaliplatin이 대신 사용된다. 또한 5-FU의 지속적 정맥 주입 시 중심 정맥관이나 포트가 필요한데 이곳을 통한 감염이나 혈전 등의 부작용이 있으며 환자에게 불편감을 초래하기도 한다. 따라서 최근에는 5-FU의 지속적 정맥주입대신 경구제제인 S-1이나 젤로다 등으로 대체하는 경향이 있다.
주사제냐? 경구약이냐?
5-FU 와 cisplatin(FP) 병용요법이 가장 널리 시행되고 있지만 전 세계적으로 인정된 표준요법은 아니다. 가장 흔히 시행되는 항암주사요법인 5-FU + cisplatin(FP)에 비해 경구제를 포함한 병용요법인 S-1 +cisplatin, 젤로다 +cisplatin(시스플라틴)의 치료 효과가 뒤지지 않는다. 경구약이 주사제를 대체할 수 있다는 근거이다. 환자들은 효과가 비슷하다면 정맥주사요법보다는 부작용이 적고 병원을 자주 방문할 필요가 없어 편리한 경구요법을 선호한다. 의사도 마찬가지다. 에스 원은 젤로다보다 수족구 증후군이 덜한 장점이 있다.
위암에서 표적치료제는 효과가 있는가?
생물학적제제(표적치료제)는 암 발병에 관여하는 특이적인 신호전달체계에 작용하므로 개인별 맞춤치료가 가능하며 기존의 항암제에 비해 독성도 적다. 전체 위암 환자의 약 20%에서 HER2라는 단백질이 과발현된다. 이런 환자들에게 기존의 항암치료에 허셉틴(Trastuzumab, 트라스투주맙, Herceptin)을 투여했을 때 생존기간을 의미 있게 향상시켰다. 2010년 미국식품의약국(FDA)와 유럽에서 Her-2가 과발현되는 위암 환자에서 기존의 항암제와 허셉틴의 병용요법을 승인하였다. 전체 위암환자의 약 20% 만이 Her-2가 과발현되는 제한점이 있지만 위암에서 표적치료제는 효과가 있다. 이외에도 여러 분자표적치료제를 병용하여 위암 환자에서 효과가 있는지에 대한 연구가 지속되고 있다.
위암은 위에 발생하는 악성종양(암)으로 한국인에서 가장 많이 발생하는 암이다.
위암의 빈도가 감소하고 있다고는 하나 남자의 경우 암 발생 1위를 차지하는 가장 흔한 암일 뿐만 아니라 암 사망률도 1위를 차지하고 있어 국민 보건 차원에서도 중요한 질환이다. 우리나라 암 발생자중 남녀 전체로 볼 때 10명 중 2명 정도가 위암이다. 일본 한국, 중국 등의 아시아는 위암발생이 높은 국가이다. 그 외 동유럽, 중남미지역, 러시아, 코스타리카에서도 많이 발생하지만 미국, 쿠웨이트 등의 중동, 아프리카 지역에서는 적게 발생하는 것으로 보아 인종에 따른 차이도 있다고 여겨진다.
위암은 20세기 초까지만 해도 세계에서 제일 많이 발생하는 암이었다. 그러나 시간이 흐름에 따라 미국을 비롯한 구미 선진국에서는 위암의 발생률이 현저하게 감소하였다. 특히 미국의 경우 1950년대 중반 냉장고의 사용이 보편화되면서 위암 발생률이 현저하게 감소하였는데 이는 신선한 음식의 섭취가 위암 발생을 줄였다고 여겨진다.
우리나라에서 위암의 발생은 꾸준히 증가하는 경향을 보이고 있는데 앞으로는 어떻게 변화할까? 확언할 수는 없으나 이민자의 연구를 통해 추정은 가능하다. 위암의 발생률이 높은 나라에서 낮은 나라로 이민 간 경우 이민자들의 위암 발생률은 모국인의 위암 발생율과 변화가 없으나 2세들에서는 위험성이 이민국가의 위험성과 비슷해진다는 흥미로운 역학 조사 결과가 있다. 예를 들면 미국으로 이민 간 일본인에서 태어나 미국에서 자란 일본인 2세의 경우 위암 발생률이 일본에서 태어나 일본에서 자란 본토인의 위암 발생률에 비해 최소 1/3정도는 낮다. 이는 어린 시절부터 신선한 야채와 샐러리을 섭취하는 식습관, 냉장고의 보급에 따른 신선한 식품의 섭취와 환경요인 등이 위암 발생을 줄이는데 중요한 역할을 한다는 것을 보여주고 있다. 우리보다 이민 역사가 긴 일본인들 2세의 위암 발생이 감소하는 것으로 보아 미국에 이민 간 한국인 2세의 위암 발생률도 앞으로 감소할 것으로 예측할 수 있다. 또한 식생활이 서구화되고 냉장고의 보급이 일반화된 우리나라의 현실로 보아 앞으로 위암 발생이 점차 감소 할 것으로 예측된다.
그러나 앞으로도 위암 발생을 지속적으로 줄이기 위해서는 위암 발생의 주요 원인으로 작용하는 위험인자를 줄이는 노력이 생활화 되어야 하겠다.
소금(염분)의 과잉 섭취는 위에 악영향을 준다. 위는 점막이 보호하고 있어 강한 산(酸)인 위액도 위벽 세포에 상처를 입히지 못하지만 소금은 점막을 녹여서 위점막의 손상을 초래한다. 여기에 자극이 강한 맵고 짠 음식, 알코올, 담배 연기, 탄 음식, 그 외 여러 유해물질이 더해지면 세포가 상처를 입어 염증을 일으키게 된다. 이렇게 손상된 점막이 재생되는 과정에서 돌연변이 세포의 발생률이 증가하게 되어 암세포로 발전할 가능성이 높아진다.
즉 짠 음식에 포함된 소금은 위 점막에 손상을 주어 발암물질의 작용을 도와 암 발생의 위험을 높인다.
소금을 많이 먹는 것은 각종 위해한 물질로부터 세포를 지키는 방어벽을 스스로 무너뜨리는 것과 같다는 말이다.
동물 실험에서 고농도의 염분은 위점막의 염증과 위축을 일으킨다. 이는 지렁이에게 소금을 뿌리면 소금에게 수분을 빼앗겨 몸부림을 치다가 쪼그라드는 현상과 비슷한데 이런 일이 우리 위에서도 일어난다고 할 수 있다. 고농도의 염분은 암 발생 다단계 과정중 위염과 위축을 초래하는 암 발생 초기 단계에 작용하는 것으로 보인다. 냉장고의 보급에 따라 음식을 고농도의 염분에 저장할 필요가 줄어든 점이 위암 발생을 줄였다는 역학 조사가 이를 뒷받침하고 있다.
특히 건조되거나 훈제된 짠 음식, 음식물 첨가제로 사용되는 감미료, 방부제, 향료, 색소 등에는 질산염(nitrate)이 많이 포함되어 있는데 이를 섭취할 경우 위에서 발암물질인 아질산염(nitrite)으로 변하게 된다.
정상적인 위액의 PH는 1.5~2 정도의 강산성이기 때문에 세균이 증식하지 못한다. 그러나 위축성 위염은 위벽이 위축되어 위산 분비가 적어지는 것이 특징이다. 위산 분비가 감소하여 위속의 PH가 4.0이상 지속되면 세균의 증식이 가능하게 된다. 위속의 세균은 식품 속의 질산염(nitrate)을 아질산염(nitrite)으로 환원시키며 이 아질산염은 위내의 아민(amine)이나 아마이드(amide)와 결합하여 니트로소아민(nitrosoamine)이나 니트로소아마이드(nitrososamide)라는 강력한 발암물질로 변해 위암이 발생하게 된다.
니트로소아민이나 니트로소아마이드를 N-니트로소화합물(N-nitrosocompound)이라고도 부르는데 단백질이나 지방질이 고열에 가열될 때 생기는 물질로 숯같이 검게 딴 부분에 다량 존재하는 각종 이종환식 아민(heterocyclic amine)과 더불어 위암을 일으키는 대표적인 암 개시인자이다.
요리한 음식을 상온에 하루 정도 놓아두어도 음식물 중에 있는 질산염이 세균 등의 작용으로 발암 물질인 아질산염으로 변화되므로 음식은 냉장고에 보관하는 게 좋다. 음식물을 냉장고에 보관하면 음식물 중에 있는 질산염이 아질산염으로 변화되는 것을 막을 수 있어 암 예방에 도움이 된다. 이처럼 음식의 요리법과 보관 방법은 위암과 관련이 있다. 불에 탄 고기나 생선, 자극성이 강한 맵고 짠 음식, 소금에 절이거나 훈제한 음식은 위암 발생의 위험을 높이므로 피하는 것이 좋다. 위암의 발생 위험을 낮추는 좋은 음식으로는 신선한 야채와 과일, 비타민 A,C,E 등이 많이 포함된 신선한 식품이 있다.
우리나라는 2008년 보건복지가족부가 발표한 '한국인을 위한 식생활 목표'에서 하루 10ｇ 이하 소금 섭취를 권고하고 있다
일본은 '건강을 위한 식생활 지침'을 통해 하루 소금(식염, NaCl) 섭취를 10ｇ으로 권고하고 있으며 미국에서 권고하는 하루 소금 섭취량은 6ｇ이다. 참고로 서양 사람들은 성인 1인당 1일 10g정도의 소금을 섭취하며 우리나라 사람은 성인 1인당 1일 20ｇ정도의 소금을 섭취한다고 한다. 된장국 한 그릇에 1.5ｇ, 인스턴트 라면 한 그릇에 5ｇ 정도 소금이 들어가기 때문에 하루 6ｇ 내지 10ｇ 이하로 줄이려면 김치도 맑은 물에 한번 씻어 먹고 간장 사용도 적극적으로 줄일 때 가능하다. 그러나 우리가 굉장히 싱겁게 느끼게 되어 음식을 먹기 힘들 수 있으나 지속적으로 노력하면 적응이 된다.
소금의 생리학적 1일 필요량은 성인의 경우 3~5g 정도다. 필자는 여러분의 회복을 위해서 1일 총 소금 섭취량이 6ｇ 이하가 되도록 권고하고 싶다.
현재 WHO는 성인의 1일 소금(식염, NaCl) 섭취량을 5g 이하(나트륨 2000mg)로 섭취할 것을 권고하고 있다. 식품 포장재에 나와 있는 영양표시 성분에는 염분량(소금 양)대신 나트륨 양이 기재되어 있는 경우가 많다. 소금의 약 40%가 나트륨으로 구성되어 있기 때문에 다음과 같은 계산법을 사용하면 소금 양을 쉽게 구할 수 있다.
그리고 식품을 구입할 때에는 영양표시 성분을 확인하여 저나트륨 식품을 선택하는 것도 중요하다.
나트륨(Na)양 x 2.54 = 소금(NaCl) 양
위암의 진단
위암은 대부분 초기에는 특별한 증상을 보이지 않는다. 위암은 위벽의 점막하층을 넘어 근육층 및 그 이상의 단계로 전이된 진행된 위암에 가서야 소화불량, 조기 포만감, 복통, 구토, 토혈 등의 증상이 나타난다.
위암 환자의 예후는 진단 당시 위암이 얼마나 진행되었는지(병기)에 따라 좌우된다. 즉 암이 얼마나 진행된 시기에 발견되었느냐에 따라 예후는 크게 달라진다. 위암이 위 점막이나 점막하층에 국한된 조기 위암의 경우 5년 생존율이 90%이상으로 굉장히 높은 반면 진행 위암의 예후는 매우 나쁘다. 따라서 위암 환자의 생존율을 높이려면 조기 발견이 필수적이다.
최근에 위암의 진단방법이 많이 발전하여 종래의 진단법보다 정확하고 환자에게 별 고통 없이 진단을 시행할 수 있게 되었고 조기 발견 하는 경우도 늘고 있다.
환자의 증상과 진찰을 통해 위암이 의심되면 정확한 진단을 위해 상부 위장관 촬영술이나 위내시경 검사를 기본적으로 시행한다. 위내시경 검사를 할 때 암이 의심되는 조직을 떼어내 병리학적인 조직검사를 하여 암세포가 발견되면 확진된다. 이어서 위암 세포가 다른 장기로 전이됐는지를 알아보기 위해 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 양전자 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)을 하게 된다. 이들 검사를 바탕으로 수술 계획을 세워 수술을 시행하게 된다.
1. 상부 위장관 조영술(X-선촬영)
상부 위장관 조영술은 하얀 조영제(바륨)를 경구 투여하여 위점막을 도포한 후 X선 촬영을 하여 위의 점막을 관찰함으로써 위의 병변을 진단하는 방법이다. 환자가 바륨이 섞인 하얀색 용액을 삼키면, 식도, 위 그리고 소장 첫 부분인 십이지장의 X-선 사진을 얻을 수 있다. 과거에는 위를 진단하는 중요한 검사 방법이었다. 그러나 위내시경 기구의 발달에 따라 그 역할이 많이 감소하기는 하였으나 수술 전 위 전체를 한눈에 파악할 수 있는 장점이 있고 수술시 절제 범위를 결정하는데 도움이 되어 아직도 많이 이용하고 있다. 또 위내시경 검사로 놓치기 쉬운 Bormann 4형의 암일 경우 진단에 도움이 될 수 있다.
2. 위내시경 검사
위내시경 검사는 위 내부를 육안으로 관찰하면서 식도 그리고 십이지장의 첫 부분까지 볼 수 있다. 그리고 만일 의심되는 부위가 발견되면 바로 그 자리에서 조직검사를 할 수 있는 장점이 있다.
그러면 어는 정도 간격으로 위내시경 검사를 받는 것이 좋겠는가?
얼마 간격으로 위내시경 검사를 받아야 하는가의 문제는 조기 위암은 시간이 경과함에 따라 진행성 위암으로 진행한다는 가정 하에 만들어진 개념이다. 또 조기 위암은 진행성 위암과는 별개의 질환이라는 일부의 주장도 있다. 조기 위암은 림프절 전이와 관계없이 위점막이나 점막하층에 국한된 암을 이야기 한다. 조기 위암이 얼마의 기간을 거쳐서 진행성 위암이 되는지는 확실치 않다.
그러나 조기위암에서 진행성 위암으로의 자연 경과를 관찰한 최근의 보고에 의하면 육안적으로 진단된 조기 위암이 조기 위암으로 남아있는 중앙기간이 약 44개월로 추정하고 있다. 이러한 결과는 검진의 주기를 2~3년 정도로 할 수 있다는 것을 암시한다. 그러나 3년 이상의 간격은 조기 위암의 발견에 도움이 되지 않을 것으로 생각된다. 위암 조기 발견을 위한 우리나라의 검진 지침에서는 2년의 검사주기가 적당할 것으로 권고하고 있다.
즉 위암 발생률이 높아지는 40세 이상 성인의 경우 증상이 없어도 2년에 한번은 상부 위장관 조영술이나 위내시경검사를 받도록 권고하고 있다.
만일 직계 가족 중에 위암 환자가 있거나 위암의 선행 병변인 만성 위축성 위염, 장상피화생이 있다면 1년 마다 위내시경 검사를 받는 것이 필요하다. 또 위장약을 복용하여도 한 달 이상 지속되는 소화불량 증상이 있는 경우에는 비교적 젊은 나이이더라도 내시경 검사를 받아보는 것이 좋다. 위축성 위염이란 위산 분비를 억제하는 제산제의 복용으로 위 점막이 수축하게 되면 위 점막이 얇아져 쉽게 염증을 일으킨 상태를 말한다. 위내시경을 해보면 위축성 위염은 위 점막이 얇아지므로 점막 아래로 혈관이 비쳐서 보인다. 위산 분비를 제산제로 억제하면 위 점막은 위축되어 버린다. 위 점막이 위축되면 위산 분비가 줄어들어 세균들이 번식하기 쉬워져 점막의 염증이 더욱 심해된다. 위 점막이 위축된 위축성 위염은 위암 발생률이 10배 정도 높은 위암의 전구 병변이다. 위암까지 진행되는데 소요되는 기간은 약16~24년 정도이다. 장상피화생이란 위 점막 세포가 오랫동안 손상과 재생을 반복하다가 어느 순간 위 점막세포가 소장이나 대장 점막세포로 대체되는 현상인데 위암의 전단계 병변이다. 유병률은 30대부터 약 10% 정도 나타나기 시작하여 40대 약 30%, 70대 약 50%에서 발견될 정도로 흔하다. 현재까지 헬리코박터 파이로리 균이 장상피화생을 일으키는 중요한 원인이기 때문에 제균 치료를 받아 장상피화생으로의 진행을 예방하는 것이 중요하다. 장상피화생은 특별한 증상이 없기 때문에 내시경 검사로만 확인이 가능하다.
3.복부 초음파 검사
우리나라 성인은 지방층이 적고 뱃가죽이 얇아 초음파로 복부 내 장기를 관찰하기가 비교적 쉽고 위암 덩어리도 찾기 쉽다. 소화불량, 체중감소 또는 빈혈로 병원을 방문한 경우 초음파 검사로 위암 덩어리를 찾는 경우도 있다. 특히 말기 위암 환자는 마른 경우가 많아 간 전이, 복강 내 전이, 난소 전이 등을 관찰하기가 CT 보다 유리한 경우가 많다.
4. 컴퓨터 단층촬영(CT)
컴퓨터 단층촬영은 인체에 X선을 여러 각도로 투과시켜 복부의 단면 모습을 관찰할 수 있는 검사로 위암의 진단을 위해서라기보다 위내시경 검사로 위암이 확진된 환자에서 위암의 병기를 수술 전에 미리 결정하기 위해 시행하는 검사이다. CT 검사로 주위 장기로의 전이, 림프절 전이, 간 전이, 복막 전이 등 원격전이를 확인할 수 있어 위암의 병기 결정에 유용한 검사방법으로 수술 여부를 결정하는데 도움이 되는 중요한 검사이다. 수술 중에 전이가 발견되면 수술하지 못하고 폐복하는 경우가 있으므로 수술 전에 CT검사를 통해 전이 여부를 확인함으로써 불필요한 수술을 피할 수 있는 장점이 있다.
5.양전자 방출 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)
18F -2-fluoro-2-deoxyglucose Positron Emission Tomography(FDG-PET)
PET(양전자 방출 단층촬영)란 무엇인가?
최근 암환자에서 수술 전후에 PET 검사가 많이 이용되고 있어 궁금해 하시는 분들이 많아
PET에 대해 알아보기로 하겠다.
우리 인체의 정상 세포내에서는 포도당을 분해하는 해당 작용과 포도당을 합성하는 작용이 균형을 이루고 있으나 암세포는 포도당을 합성하는 작용보다는 포도당을 분해하는 작용이 항진된다. 즉 암세포는 정상세포에 비해 당 대사량이 증가해 있다. 암세포는 세포 증식을 위해 정상 세포보다 많은 에너지를 필요로 하는데 그 에너지를 포도당을 분해함으로써 얻게 된다. 정상 세포가 이용해야할 에너지를 암세포가 끌어다 사용해 버리므로 암환자는 살이 빠지게 된다. 따라서 에너지원으로 쓰이는 포도당 대사가 암세포 주위에서 유난히 많아진다. 다시 말해 암세포는 정상세포에 비해 해당작용(Glycolysis)이 매우 항진되어 있다.
이처럼 비정상적인 해당작용이 우리 몸 안에서 일어나는 부위를 포착함으로써 암을 진단하는 방법이 PET이다. 암세포에서는 포도당 대사가 항진되어 FDG 섭취가 증가되고 양성 종양에서는 세포의 포도당 대사가 증가되어 있지 않으므로 FDG 섭취가 음성으로 나온다.
지금까지 암을 진단하기 위해 사용되고 있는 영상 진단 방법에는 단순 X-선 촬영, 초음파, CT, MRI 등이 있는데 이들 장비들은 암세포가 증식하여 형성된 암 덩어리에 대한 해부학적 영상을 얻을 수 있어 이미 자신의 모습을 드러낸 질병을 진단하는 데 쓰이고 있다. 그러나 PET는 이와 다르다.
PET는 암세포가 자라 암 덩어리가 형성되기 이전에 암세포에서 일어나는 생화학적인 당대사의 변화를 측정하여 기능적 영상을 얻을 수 있으므로 기존의 다른 영상진단 방법보다 조기 진단이 가능하다. 치료 후에는 재발 및 치료 반응을 평가하는데 유리하다. 암 치료에 있어 가장 중요한 것이 조기 진단과 재발을 조기에 발견하는 것인데 PET가 이를 가능하게 하고 있다. PET의 이용을 정리해 보면 암의 조기 진단, 재발의 진단, 치료 효과의 예측이다.
항암제 치료시 PET 검사를 이용하면 치료에 대한 반응을 비교적 조기에 예측할 수 있다.
초음파, CT, MRI 등은 치료 후에 종양의 크기가 감소하는 것으로 치료 효과를 평가하나 그 이전에 대사 변화가 먼저 나타난다. 즉 치료 전에 비해 치료 후에 종양에서 포도당 대사가 떨어져 FDG 섭취가 감소하면 치료 효과가 있다는 증거이다.
항암제 치료로 암세포가 죽더라도 이 세포들이 괴사를 일으키기까지는 어느 정도 시간이 필요하므로 항암제 치료 직후에는 CT 촬영을 하더라도 형태학적인 변화가 뚜렷하지 않아 치료 효과 유무의 판단이 쉽지 않다.
그러나 PET는 당대사를 그대로 반영하므로 항암제치료로 죽은 암세포는 즉시 당대사가 중지되어 항암제 치료에 반응하는 암은 FDG 섭취가 현저하게 감소한다.
따라서 치료 효과의 조기판정이 가능하므로 특정 항암제에 효과가 없을 경우 일찍 알아내어 불필요한 항암제의 투여를 피하고 새로운 치료방법을 강구할 수 있다.
의료 진단 기기들은 많은 질병을 조기에 진단하기 위해 빠르게 진화를 거듭하고 있다. 최근에는 몸을 단층 촬영해서 이상 부위에 대한 해부학적 영상을 얻을 수 있는 CT 기능에 PET의 기능적 영상을 합친 PET-CT의 개발로 보다 정확한 영상을 얻을 수 있게 되어 몸속 어느 부위에서 암세포가 은밀하게 자라고 있는지 비교적 초기에 찾아낼 수 있어 진단 효율을 보다 높일 수 있게 되었다.
위암의 해부학적 호발 부위
위암은 해부학적으로 보아 위 전정부(gastric antrum)에 약 35%로 제일 많이 발생하고 위체부(gastric body)가 약 20%, 분문부(cardia)가 약 3.5% , 유문부(pylorus)가 약 2%의 순서이다. 즉 위암의 약 2/3가 위하부에 발생한다(그림 4).
위암의 병기
암의 진행정도를 병기라고 하는데 암의 침윤정도, 림프절 전이와 원격전이에 따라 병기를 구분한다. 암 진단 시 암의 병기는 예후 결정과 치료 방법의 선택에 있어 매우 중요하다. 암의 진행정도를 매기는 방법으로 AJCC(American Joint Committee on Cancer)에서 모든 종양에 적용할 수 있는 간단한 병기 분류법을 개발하였는데 이 병기 분류법을 TNM 병기(TNM Cancer Classification)라고 부른다.
이 분류법은 처음 발생한 원발 종양(T)은 서서히 그 크기가 증가하면서 주변 림프절(N)로 퍼지게 되고 마침내 원격전이(M)가 일어나게 된다는 종양의 자연력을 고려하여 고안된 방법이다.
TNM 병기 분류법은 원발 종양의 위벽침윤도(T), 림프절 전이 정도(N), 간, 복막, 폐 등 타 장기로의 전이 여부(M)를 종합하여 숫자로 표기함으로써 병기를 정하는 것으로 림프절 전이를 중시한 것이 특징이며 숫자가 클수록 진행된 암을 표시한다.
이 분류법은 암 치료가 시작되기 전 암의 침범 범위를 파악하는데 이용되는 방법으로 임상적 예후와 일치도가 높아 임상에서 널리 이용되고 있다. 일반적으로 진행된 병기일수록 예후가 나쁘다. 그러나 이 분류법에는 특정 암의 생물학적 특성이나 악성 유무 등은 포함되어 있지 않으므로 이 분류법에 의해 진행된 경우라 하더라도 예후가 나쁠 것으로 미리 짐작하고 포기해서는 안 된다(표 1).
‘T’는 원발암(primary tumor)이 위벽을 어느 정도 깊이 침범했느냐를 나타내는 것으로, ‘Tumor’의 ‘T’를 따서 표기한 것이다. 구체적으로 다음과 같이 표시한다.
원발암(Primary Tumor)의 침범 정도(T)
TX 원발암의 침윤정도를 알 수 없는 암
T0 원발암의 증거가 없음
Tis 상피내 암(carcinoma in situ) : 종양이 점막의 상피층에만 국한되어 있고 고유층 (lamina propria)을 침범하지 않음
T1 종양이 점막의 고유층(lamina propria) 혹은 점막하층(submucosa)까지 침윤한 암
T2 종양이 고유근육층(muscularis propria) 혹은 장막하층(subserosa)까지 침윤한 암
T3 종양이 장막에 침윤이 있으나 주위 장기에는 침윤이 없는 암
T4 종양이 장막층을 뚫고 나가서 주위 장기에 침윤이 있는 암
과거에는 위와 같이 세분하였는데 현재는 T병기를 T1에서 T4까지 분류한다. T1은 위암 침윤이 점막과 점막 하층에 국한되어 있는 경우, T2는 위암이 근육층을 침범하여 장막내에 국한되어 있는 경우, T3는 위암이 장막 침윤은 있으니 주변 장기로의 침습은 없을 때, T4는 위암이 주변 장기로 침습이 있을 때로 정의한다.
‘N’은 암이 발생한 장기 주변의 림프절(regional lymph node) 중 얼마나 많은 림프절에 암세포가 전이 되었는가를 나타내는 것으로 림프절 전이(nodal involvement)를 나타낸다. 림프절을 의미하는 ‘Node’의 첫 글자인 ‘N’을 따서 표기한 것이다.
면역에 관여하는 주된 세포는 백혈구인데 그 중에서도 림프구가 중요한 역할을 한다. 혈관 내를 흐르는 혈액이 모세혈관을 빠져나왔다가 모세혈관으로 재 흡수되는 과정에서 일부가 림프관으로 이동하게 된다. 림프관을 흐르는 림프액은 물과 림프구 등으로 구성되어 있는데 림프액은 림프관을 따라 전신을 돌다가 림프관 사이에 둥근 결절들을 만드는데 이 결절들이 림프절이다. 이들 림프절은 세균이나 바이러스가 체내에 들어왔을 때 림프구를 분열 증식시켜 외부에서 침입한 세균을 공격하는 역할을 한다. 그래서 림프절이 감염되면 목 주위나 서혜부 림프절 등이 부어서 통증을 느끼게 된다. 이 림프절은 우리 사회의 치안을 담당하는 경찰관과 같은 조직으로 우리 몸 구석구석에 분포되어 있으며 우리 체내에서 일차적인 면역기능을 담당한다. 목 부위에는 경부 림프절, 겨드랑이에는 액와 림프절, 서혜부에는 서혜부 림프절 그리고 각 장기 주위에는 국소 림프절 등이 분포하고 있다.
위 주위에는 수많은 림프절들이 분포되어 있으며, 그 림프절 들이 모여 있는 위치에 따라 각각 번호를 붙여 18개로 나누고 또 위를 상, 중, 하부로 나누어 암이 발생한 위치에 따라 림프절을 3군으로 분류하고 있다. 암이 발생한 위치에 따라 수술시 제거해주는 림프절 그룹의 종류도 달라진다. 위암은 림프관을 따라서 림프절로 잘 전이하기 때문에 수술시 주변의 림프절들을 함께 제거한다.
수술로 제거한 림프절들을 조사하여 암세포의 침윤여부를 확인하는데, 암세포가 침윤한 림프절의 수가 많을수록 진행된 암이라는 것을 의미하며 전이된 림프절이 많을수록 예후에 나쁜 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 15번 이상의 N3 군(group) 림프절의 침범은 원격전이로 분류한다.
림프절 전이(Lymph Node Involvement, N)
NX 영역 림프절 전이 유무를 알 수 없음
N0 영역 림프절 전이가 없음
N1 1~6개의 영역 림프절 전이가 있음
N2 7~15개의 영역 림프절 전이가 있음
N3 16개 이상의 영역 림프절 전이가 있음
과거에는 위와 같이 세분하였는데 현재는 N병기(림프절 전이)를 해부학적인 위치에 관계없이 국소 림프절에 전이된 림프절 수에 따라 N0에서 N3까지 분류한다. N0는 림프절 전이가 없을 때, N1은 전이된 국소 림프절의 수가 6개 이하일 때, N2는 전이된 국소 림프절의 수가 7개 이상에서 15개 이하일 때, N3는 전이된 림프절의 수가 16개 이상일 때로 분류한다.
‘M’은 원발병소에서 멀리 떨어져 있는 장기에 암이 전이된 원격전이(distant metastasis)가 있느냐 없느냐를 나타내는 것으로, 전이(Metastasis)의 ‘첫 글자인 M’을 따서 표기한 것이다.
원격전이(Distant Metastasis, M)
MX 원격전이 여부를 알 수 없음
M0 원격전이가 없음
M1 원격전이가 있음(대동맥 주위, 췌장 후부 및 장간막 림프절 포함)
원격전이(Distant Metastasis, M) 여부는 원격전이가 없을 때 M0, 원격전이가 있으면 M1로 표기한다. 이러한 TNM 분류에 따라 병기를 0병기(stage0), 1병기(stageⅠ), 2병기(stageⅡ), 3병기(stage Ⅲ), 4병기(stage Ⅳ)로 구분한다.
여기에 추가로 수술결과(surgical result)를 나타내는 ‘R’ 병기가 있다. 이는 원발병소(암)가 수술로 깨끗이 제거되었는지의 유무를 나타내는 것으로 병기 결정에는 포함되지 않지만 추가치료를 결정하는데 도움이 된다. 즉 병기 결정에는 TNM만 사용된다.
수술 결과(Surgical Result, R)
R0 잔류암이 없음
R1 현미경적으로 잔류암이 확인됨
R2 육안적으로 잔류암이 확인됨
병기(stage)
TNM 분류
5년 생존률
0
Tis N0 M0
100%
IA
T1 N0 M0
95%
IB
T1 N1 M0
T2 N0 M0
80%
II
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
70%
IIIA
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
50%
IIIB
T3 N2 M0
30%
IV
T4 N1 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N2 M0
T4 N3 M0
모든T 모든N M1
10%
표 1. TNM 분류방법에 의한 병기와 예후
참고로 Tis로 표기되는 상피내 암(carcinoma in situ)이란 형태적으로는 암세포와 동일하게 보이는 세포들이 그 조직의 상피 기저막을 뚫지 않고 그 상피내에만 머물러 있는 경우를 말한다. 상피내 암(carcinoma in situ)은 자궁 경부에서 전형적으로 볼 수 있는데 소화기, 호흡기 등에서도 볼 수 있다. 자궁 경부 상피내암은 10~15년 후에 암으로 자연 이행하는 경향이 있어 전형적인 전암성 병변으로 알려져 있기는 하나 때로는 정상조직으로 되돌아가는 경우도 있다.
조기 위암(early gastric cancer, EGC)이란 1962년 일본 내시경학회에서 육안분류에 의해 정한 용어로 림프절 전이나 혈관 침범 여부에 관계없이 암세포가 위의 점막층(mucosa)이나 점막하층(submucosa)에만 국한된 암이다. 조기 위암이 중요한 이유는 일반적으로 진행성 위암은 수술 후 5년 생존율이 20~30%인 반면 조기 위암의 5년 생존율은 90%이상으로 월등히 좋기 때문이다. 위암은 병기에 따라 치료법과 예후 예측에 차이가 있기 때문에 위암 진단 시 병기 진단을 함께 하게 된다.
이 병기에서 위암 초기란 보통 0기를 비롯하여 1A기와 1B기를 말하는데 이를 TNM 분류법으로 표시하자면 T1으로서 모든 N과 M이 다 해당되는 위암이라고 할 수 있다. 즉 전이 유무와는 관계없이 암세포가 위의 점막이나 점막하층에만 국한되면 조기라는 뜻이다. 이것이 현재 사용하고 있는 조기 위암의 정의이다.
반면 위의 근육층 이상을 침범한 경우를 진행성 위암이라고 한다.
이에 따른 조기 위암의 정의는 무슨 문제점이 있는가?
일본 내시경학회에서 정한 조기 위암의 정의 자체가 원발 병소인 위의 어느 부위까지 침범했느냐를 기준으로 만든 것이기 때문에 림프절 전이나 혈관 침범 유무와는 관계가 없다. 즉 조기 위암이라 하더라도 주위 림프절 전이나 혈관 침범이 있을 수 있어 그러한 경우에는 예후가 나쁠 수 있다.
조기 위암 중 점막암은 대개 림프절로의 전이가 거의 없기 때문에 문제가 되지 않는다. 그러나 점막하층까지 침윤한 점막하 암은 림프절 전이가 없는 경우와 있는 경우가 있고 같은 점막하 암이더라도 림프절 전이가 있는 경우는 림프절 전이가 없는 경우에 비해 5년 생존율이 낮아진다. 그럼에도 일본 내시경학회에서 정한 조기 위암의 정의에 의하면 주변 림프절로의 전이에 관해서는 언급이 없다. 즉 조기위암에서 조기라는 말은 암의 진행과정에서 시작 단계를 의미하는 것은 아님을 알 수 있다. 정의에 의해 조기 위암이라고 하더라도 경우에 따라서는 암이 발생 당시 이미 전이를 일으킨 경우도 있어 이미 진행 암인 경우도 있을 수 있기 때문이다.
따라서 일본 내시경 학회에서 정한 조기위암과 TNM 분류에 의한 진행성 위암과는 따로 구분해야 할 것으로 생각된다. 또한 위내시경이나 육안으로는 암세포가 주변 림프절로 전이했는지 유무를 알 수 없고 점막하 암에서 주변 림프절로의 전이유무에 따라 5년 생존율이 달라지므로 이 부분은 보완이 필요할 것으로 여겨진다.
예를 들어 TNM 분류에 따라 병기 결정을 한번 해 보도록 하겠다. 만약 위암 수술 후에 결과가 T3N1M0로 나왔다면 몇 기일까? 이는 암세포가 장막(serosa)에 침윤이 있으나 주위 장기에는 침윤이 없고, 위 주위의 림프절은 1~6개를 침범했으며, 원격전이는 없다는 것을 의미한다. 따라서 이 환자의 위암 병기는 3A기로 수술 후 5년 생존율은 50% 정도일 것으로 예상할 수 있다. 위 표에서 보면 위암의 병기가 3기를 넘어서면서부터 5년 생존율이 50% 이하로 급격히 감소하는 것을 알 수 있다. 이보다 더 일찍 발견하여 수술을 받으면 그만큼 더 좋은 결과를 기대할 수 있다는 이야기인데 안타깝게도 조기 위암으로 발견되는 경우는 전체의 10~20% 밖에 되지 않고 대다수의 위암이 3기를 넘어서서 발견되고 있다.
그러나 요즈음은 내시경 기기와 진단술의 발달로 인해 조기 위암의 진단율이 높아지고 있다.
진행 위암이란 고유 근육층 및 그보다 깊이 침윤하고 있는 것을 말한다. 진행 위암은 1926년 보르만(Borrmann)에 의해 제시된 보르만 분류가 사용되는데 4종류가 있다. 보르만Ⅰ진행암은 용종형으로 위의 내강으로 용종이 융기되어 주위와 경계가 명확히 구분되며, 보르만Ⅱ 진행암은 궤양형으로 주위가 두드러져 있고 가운데가 분화구처럼 궤양이 형성되는 암으로 활동기의 큰 양성 궤양과 구별이 어려울 때가 있는 암이다. 보르만 Ⅲ 진행암은 궤양 침윤형으로 암성 궤양과 더불어 그 주위에 광범위하게 암이 침윤하는 형태이고, 보르만 Ⅳ 진행암은 침윤형으로 융기나 궤양이 없고 위벽전체에 암 침윤이 광범위하게 파급되며 표면은 거의 정상 점막으로 덮여 있다. 보르만 Ⅳ 진행암은 위내시경 검사에서 종종 놓치는 경우가 있어 발견이 늦어지기도 한다.
위암의 치료
치료방법으로는 수술, 항암제, 면역요법, 방사선요법 등이 있으나 일반적으로 위암은 항암제나 방사선 치료에 잘 듣지 않기 때문에 수술을 통한 근치적 절제만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법이다. 근치수술의 원칙은 잔류암을 남기지 않는 것이므로 근치를 위해서는 암이 발생한 원발부의 암을 절제해야 하며 위암은 림프절을 따라 암세포가 퍼져 나가므로 주변의 림프절도 최대한 깨끗이 제거해야 한다.
위 절제 정도는 위암의 위치와 암의 크기에 따라서 결정되는데 위암이 하부(유문 또는 전정부)에 위치하는 경우에는 위 상부의 일부를 남기고 위의 2/3정도를 절제하는 위아전절제술(胃亞全切除術, subtotal gastrectomy)이 시행되고 암이 위의 상부에 위치하거나 위 전체에 걸쳐있을 경우에는 위 전체를 절제하는 위전절제술(胃全切除術, total gastrectomy)이 시행된다.
위아전절제술(subtotal gastrectomy)에는 2가지 방법이 있다. 즉 수술 후 남은 위를 십이지장과 연결하는 위십이지장 문합술(Gastroduodenostomy, Billroth I anastomosis)과 남은 위와 소장 윗부분의 공장을 연결해주는 위 공장 문합술(Gastrojejunostomy, Billroth II anastomosis)의 2가지 방법이다(그림 5). 위를 절제하고 남은 위와 장의 문을 이어서 합해 준다해서 문합이라고 한다. 위암의 70%가 위의 하부에 생기므로 위의 2/3정도를 절제하는 위아전절제술이 가장 흔한 위암 수술방법이다. 이 수술 후에는 위가 일부 남고 남은 부분이 십이지장이나 공장부위에 연결(문합)되므로 위의 생리적 소화기능이 보존되고 수술 후 합병증도 적다.
위전절제술후에는 위 전부가 제거되므로 이때는 식도와 소장부위의 공장을 직접 연결한다.
이처럼 위암 수술 방법에서 위를 일부 남기거나 위를 모두 절제하는 것은 암의 진행 정도보다는 암의 위치 때문이 대부분이다. 즉, 초기 단계의 위암일지라도 암이 위의 상부에 있으면 위를 모두 잘라내게 된다. 그렇지만 위의 하부에 있더라도 절제 단면으로부터 안전거리를 확보하지 못한 경우에는 위전절제술을 시행하게 된다.
식도와 위장은 해부학적 구조가 달라 위를 모두 절제한 후 식도와 소장을 연결하는 수술은, 위의 일부를 절제하고 남은 위와 소장을 연결하는 수술에 비해 기술적으로 어렵고 장과 이음새 부위가 잘 아물지 않아 장 내용물의 누출로 인한 합병증이 생길 수도 있다. 또 남은 위가 없기 때문에 위의 본래 기능을 많이 잃게 되는 등 생리적 기능의 손상이 크다.
위암 수술을 포함하여 모든 암수술의 기본 원칙은 수술이 안전하고 근치적이어야 하며 수술 후에는 장기의 기능을 보존함으로써 삶의 질을 유지할 수 있어야 한다. 특히 위암수술 후에는 식생활 및 영양섭취에 가능한 문제가 없도록 하는 것이 목표이다. 그러나 암세포를 뿌리 뽑겠다고 필요 이상으로 위를 잘라내는 등 수술 범위를 확대하다 보면 신체 기능이 저하되거나 수술 후 합병증으로 영양 불균형을 초래할 수 있다. 안전성에 치우치다 보면 근치도가 떨어져 수술 후 재발의 위험이 커진다. 따라서 수술하는 의사는 위암의 진행 정도, 환자의 전신상태 등을 고려하여 위 절제 범위와 주위 장기나 림프절의 절제 범위를 결정하게 되며 이에 따라 수술 후 생활에 큰 지장이 없도록 합리적인 수준에서 최적의 수술을 시행하게 된다. 수술이 불가능한 환자나 수술은 하였으나 완전한 절제가 불가능한 환자의 치료를 위해 방사선이 이용되고 있기는 하나 위암은 방사선에 저항성을 지니는 암이기 때문에 수술 후에 방사선 치료는 일반적으로 시행하지 않고 있다. 다만 환자의 통증조절 등 꼭 필요한 경우에 한해 사용한다.
위암 수술의 세 가지 기본원칙
첫째 암세포의 침윤을 예상하여 눈에 보이는 암 덩어리만 제거하는 것이 아니라 암덩어리 경계부에서 2cm 내지 5cm이상의 충분한 여유를 두고 절제한다. 암세포가 주변에 침윤되어 있을 가능성 때문이다. 이때 제거된 위 조직을 수술 도중에 병리과에 냉동절편 조직검사를 의뢰하여 양쪽 절단면에 암세포의 침윤이 없음을 확인한 후 수술을 진행하게 된다. 만일 이 검사에서 암세포가 있다고 나오면 절제 범위를 더 넓혀 추가적인 수술을 하게 된다.
둘째 위암은 림프절을 따라 전이하는 경우가 가장 흔하기 때문에 위만 절제하는 것이 아니라 주위의 림프절을 함께 절제한다. 완치율을 높이기 위해서는 암이 전이된 범위보다 적어도 한 단계 더 림프절 절제를 시행한다. 셋째 모든 절제 조직을 한 덩어리로 제거하는 것이 중요하다. 수술 중에 암세포가 떨어져 나가는 것을 방지하기 위해 림프절, 위 주위 혈관, 대망 등을 가장자리부터 박리하여 같이 떼어내는 것이 중요하다.
1. 조기위암의 외과적 치료
1980년대까지만 하더라도 조기 위암의 치료는 외과적 수술이 원칙이었다. 위암의 치료 방법은 마취하에 개복상태에서 수술로 위의 70~100%를 절제하는 것으로 수술 후 성적은 매우 우수하나 수술 후에 소화 장애와 음식 섭취에 지장을 초래하는 단점이 있다. 따라서 수술을 하지 않고도 암을 완치시킬 수 있고 삶의 질을 유지할 수 있다면 매우 의미 있는 일일 것이다. 이러한 관점에서 시도되고 있는 방법이 내시경치료이다. 내시경으로 위암을 치료하는 방법을 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)이라고 한다. 내시경을 통해 위 점막에 생긴 암 조직을 제거하는 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)이 조기 위암의 근치적 치료법으로 많이 시술되고 있는데 이는 1969년 일본의 츠네오카(常岡)등이 내시경을 통해 올가미로 제거한 것이 내시경 점막절제술 (EMR)의 시초이다(그림 6).
내시경 점막절제술은 위암 병변 바로 아래 부분에 생리 식염수를 주사하여 위 점막을 부풀려 점막과 그 이하의 조직을 분리함으로써 병변이 있는 점막을 잘라내는 시술법이다. 내시경 점막절제술이 근치적 시술이 되기 위해서는 림프절 전이나 원격전이가 없어야 하며 침윤의 깊이가 내시경 점막절제술로 완전 절제가 가능해야 한다.
이러한 내시경 시술은 수술을 한 것 과 마찬가지로 완치가 가능하며 환자가 정상적인 위를 가지고 생활할 수 있다는 점이 장점이다. 내시경 시술은 위의 기능을 보존하여 삶의 질을 높이기 위한 최소 침습수술인데 모든 병변이 내시경 치료의 적응증이 될 수는 없다. 이론적으로는 암이 점막 내에만 국한되어 있는 점막암이고 림프절 전이가 없어 국소적으로 근치가 가능한 조기위암 환자가 대상이 된다.
내시경 점막절제술 (EMR)의 대상은 림프절전이가 없는 조기위암이므로 이 수술을 하기 위해서는 수술 전에 암의 침윤범위에 대한 정확한 진단이 선행되어야 한다. 과거에는 시술 전에 위벽침윤도 및 림프절전이 여부를 내시경만으로 정확히 진단하기는 어려웠으나 전산화 단층촬영술(CT)과 내시경에 초음파를 접목한 초음파 내시경의 발달, 그리고 양전자 방출 단층촬영 등으로 조기위암에서 림프절 전이여부와 위벽침윤정도를 80% 이상에서 정확하게 알 수 있게 되었다. 조기 위암에서 림프절 전이 여부를 알아보기 위해 수술 후에 조직을 분석한 연구 에서 점막암의 경우는 약 5%, 점막하층을 침범한 조기 위암의 경우는 약 20%에서 림프절 전이가 보고되고 있다.
내시경 기기의 발전으로 림프절 전이가 없는 아주 작은 크기의 위암을 발견할 수 있게 되었고 이에 따라 위의 기능을 보존하고 삶의 질을 높이기 위해 내시경 수술로 치료 받는 위암환자도 늘어나게 되었다. 이와 함께 최근에는 내시경 시술의 결과가 축적되고 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)을 보다 광범위하게 시행할 수 있는 도구들이 개발되어 점막하층을 직접 절개, 박리함으로써 병변을 제거하는 내시경 점막하 박리술(Endoscopic Incision and Submucosal Dissection, ESD)이 내시경 점막절제술( EMR)의 한 방법으로 널리 사용되고 있다. 이제는 내시경에 의한 위암 치료가 조기 위암의 중요한 근치적 치료 방법으로 자리를 잡게 되었다.
내시경 점막절제술 후 절제한 조직을 회수하여 만든 절제표본의 병리검사결과 절제면에 암세포가 있거나 암의 침윤깊이가 절제 조직의 깊이에 이르렀다면 완전 절제가 실패한 것이므로 근치적 위 절제수술을 받아야 한다. 또한 수술 후에는 재발 및 새로운 암의 발생여부를 확인하기 위해 추적 위내시경 검사를 정기적으로 받아야 한다. 최근 암 치료에서의 변화는 환자의 삶의 질을 중시하여 기능 보존 축소수술이 많이 도입되는 현상이다. 최근 많이 시행되고 있는 내시경 점막절제술은 최소 침습적이고 기능을 최대한 보존하는 치료법으로 삶의 질 개선을 위해 큰 공헌을 하고 있다. 다시 말해 초기일 경우에는 내시경을 통한 점막절제술로 치료하지만 2기 이상이면 림프절로 전이되는 위암 특성상 림프절과 위를 함께 절제한다.
2. 원격전이가 없는 진행위암의 외과적 치료
진행위암의 치료목표는 완치보다는 생존율을 향상시키는 것이다. 원격전이가 없는 위암 수술에서 위 절제 범위, 림프절 절제 범위, 주위 장기의 절제 유무, 위절제후 재건 방법 등이 수술 후 합병증 발생이나 예후에 영향을 미친다. 일반적으로 위의 상부에 생긴 위암은 위전절제술(胃全切除術, total gastrectomy), 하부에 생긴 위암의 경우는 위아전절제술(胃亞全切除術, subtotal gastrectomy)이 시행된다. 근치를 위해서는 위 절제시 암이 있는 병변으로부터 충분한 절제면을 확보하여야 하며 양측 절단면에 암세포가 없음을 냉동 절편 생검으로 확인해야 한다. 위암이 위치하는 부위에 따라 제거할 림프절의 군(Group)을 확인해서 이보다 확대해서 충분히 제거해야 한다. 완치율을 높이기 위해 수술 범위를 넓히다 보면 삶의 질이 떨어지는 단점이 있어 완치율도 높이고 식생활 및 영양섭취에 지장이 없도록 두 가지 면을 모두 만족시키기에는 어려움이 많다. 현재로는 조기 위암에서는 수술 후 삶의 질을 고려하고, 진행암에서는 완치율을 높이기 위해 수술하는 것을 목표로 하고 있다.
위암의 예후
암의 진행 정도를 병기라 하는데 암은 병기에 따라 치료 방법과 예후가 다르다. 일반적으로 위암은 병기 즉 암세포의 위벽 침윤 정도, 주변 림프절 전이와 원격전이에 따라 5년 생존율에 차이가 있다. 이처럼 병기는 치료의 계획을 세우고 예후를 예측하는데 도움이 되기 때문에 위암 진단 시 병기 진단을 병행하게 된다.
병기 진단을 위해 수술 전에 여러 검사를 하지만 수술이 끝날 때까지는 정확한 병기를 알 수가 없고 수술시 병변부근의 림프절과 복부의 다른 부위의 조직을 채취하여 검사해야만 정확한 병기를 알 수 있다. 위암은 전이된 림프절의 수가 예후를 가장 잘 반영하며 최소 15개 이상의 림프절을 검사했을 때 예후를 더 잘 반영하는 것으로 알려져 있다. 위암환자의 수술 후 5년 생존율을 보면 조기위암이나 1기 위암은 95% 이상이며 2기는 약 70%, 3기는 약 30%-50%를 보인다. 제 4기는 13%로 극히 불량하다. 전체적으로 볼 때 근치적 위절제술을 시행하면 약 60% 이상의 치유율을 보이고 있다.
무엇보다도 근치적 절제 여부가 암환자의 예후에 가장 중요한 인자이다. 암 치료의 성공과 암환자의 생존율 향상을 위해 무엇보다도 중요한 것은 외과적으로 완전한 절제가 이루어 졌느냐 하는 점이다. 무엇을 근치적 절제라 하는가? 근치적 절제가 되려면 원발 부위로 부터 멀리 떨어진 장기로의 전이 즉 원격전이가 없어야 한다. 원격전이가 없는 환자에서 잔류암 없이 암의 제거가 완벽히 이루어 진 경우를 근치적 절제라 한다. 예를 들어 위벽이 침윤되고 림프절이 전이된 4기 위암이라 하더라도 원격 전이가 없는 경우에는 암 주위의 건강한 조직과 림프절을 포함하여 광범위한 절제를 함으로써 근치적 절제가 가능하다. 이런 점에서 암 수술은 생각보다 더 큰 수술이 될 수 있고 시간도 오래 걸리게 된다.
위암의 항암치료
위암에서 항암제를 사용하는 경우는 ①수술 후 보조항암요법, ②수술 전 선행항암요법, ③고식적 항암요법, ④복강내 항암요법으로 나눌 수 있다.
간혹 환자들은 항암제의 부작용을 두려워하여 항암제 치료를 받지 않으려 하는 경우가 있다.
수술 후 보조항암치료를 할 것인가? 말 것인가?
수술 후 보조항암요법의 목적은 수술로 종양을 제거한 후에 남아있을 가능성이 있는 미세 잔류암을 제거하여 재발을 방지하기 위함이다. 수술로 종양을 완전히 제거했던 경우에도 반수 이상이 결국 재발하므로 위암치료에는 수술 후에 항암치료가 중요한 역할을 하고 있다. 수술 후에 보조항암치료를 한 경우가 보조항암치료를 하지 않은 경우보다 재발률이 낮다. 그렇지만 효과를 보지 못한 경우도 있다. 그래서 앞으로 분자생물학적 특징별로 보조항암치료가 필요한 환자와 필요 없는 환자를 가려내는 작업이 필요하다. 그렇지만 현재까지는 보조항암치료를 하는 것이 옳다. 그럼에도 불구하고 부작용 때문에 항암치료 받기를 두려워하는 경우가 있다. 암세포는 정상세포로부터 태어난 것이기 때문에 세포구조나 분열 증식이 정상세포와 동일하여 항암제는 정상세포와 암세포를 구별하지 못한다. 그러므로 항암제는 암세포만을 선택적으로 공격하지 못하고 정상세포도 공격한다. 항암제는 빨리 자라는 세포들을 공격하도록 만들어 졌다. 왜냐하면 암세포는 정상세포보다 분열과 증식이 빨리 일어나기 때문이다. 그런데 우리 인체의 정상세포 중에는 분열과 증식이 빠른 세포들이 있어 항암제에 치명적인 손상을 받는다. 즉, 머리카락 세포, 구강을 포함한 위장관 상피세포, 골수의 조혈세포 그리고 정자, 난자 등 생식세포들이 손상을 받아 탈모, 오심(메스꺼움), 구토, 백혈구감소, 혈소판 감소, 빈혈, 불임 등 여러 부작용이 나타날 수 있다. 항암제 종류에 따라 부작용이 다를 수 있는데 5-FU는 구내염, 오심, 구토, 설사, 식욕부진과 탈모, 카페시타빈(젤로다)는 5-FU와 비슷한 부작용 외에 수족구 증후군(손과 발이 검게 착색되고 벗겨지는 등의 피부 변화), 옥살리플라틴은 오심, 구토, 설사. 입술 주변이나 사지 말단의 일시적 감각이상 등의 부작용이 나온다. 이들 부작용은 몇 년 또는 영구히 지속되는 경우도 있으나 항암치료를 중단하고 시간이 지나면 대부분은 없어진다.
항암제 치료는 수술 후 언제 시작하는 것이 적절할까? 수술 상처가 회복되고 전신 상태가 회복되는 시점을 고려하여 통상 수술 2~3 주후에 시작하는 것이 보통이다. 항암치료의 기간은 통상 6개월에서 2년까지이며 3~4주 간격으로 6주기(cycle)를 시행한다.
수술 전 선행항암요법의 목적은 수술로 완전 절제가 불가능할 경우 수술 전에 항암제를 사용하여 종양 크기를 줄임으로써 완전 절제가 가능하게 하기 위함이다. 그러나 치료 도중에 병이 진행하거나 항암제 독성으로 항암치료자체를 견디지 못하는 경우에 대한 염려 때문에 선행항암요법이 보편화되지 못하고 있다.
고식적 항암요법은 진단 당시 이미 타 장기로 전이가 이루어져 수술이 불가능할 경우 생존기간을 연장하기 위해 시행한다. 그러나 아직까지 표준요법으로 인정되는 약제가 없는 형편이다.
현재까지 위암의 치료에 활발하게 이용되는 항암제 종류에는 5-FU(플루오로우라실), anthracycline(doxorubicin=아드리아마이신, epirubicin), taxanes(paclitaxel, docetaxel),이리노테칸(Irinotecan), 백금계 항암제(cisplatin, oxaliplatin), 미토마이신(Mitomycin-C) 등이 있으며 최근에 새로이 개발된 fluoropyrimidine 경구용 항암제인 S-1, capecitabine(Xeloda, 젤로다) 등도 위암에 효과적인 것으로 보고되고 있다.
항암제는 위암에 효과적이기도 하지만 부작용을 피할 수 없다. 항암제의 부작용을 피할 수는 없을까? 현재까지는 항암제 부작용을 피할 수 없다는 것이 항암제 치료의 한계다. 그러나 분자 생물학의 발달로 이런 한계가 극복되리라 예상된다. 수술시 제거한 암 조직으로부터 얻은 암 조직 정보와 유전자 정보를 분석해 가장 좋은 치료 효과가 예상되는 항암제를 골라서 치료하면 항암제의 부작용은 줄이면서 효과를 극대화 할 수 있을 것이다. 그리고 앞으로는 환자 개개인의 암 조직에 맞는 항암제를 사용하는 맞춤형 항암치료가 이루어 질것이다.
2제 병합요법 이냐? 3제 병합요법이냐?
가장 흔히 시행되는 항암화학요법은 5-FU +cisplatin(FP 요법)의 2제 병합요법이다. 2제 병합요법에 새로운 약제를 추가하면 항암효과는 향상될 가능성은 있지만 독성도 증가할 것이 분명하다. 그러나 치료 효과를 높이기 위해 새로운 항암제를 하나 더 추가하여 3제 병합요법에 대한 연구를 시행했으나 2제 병합요법보다 치료 효과가 크지 않았다. 따라서 지금까지는 2제 요법이 항암제 치료의 근간을 이룬다. 그러나 아직까지 표준요법으로 정립된 적절한 항암제 조합도 확실치 않다. 시스플라틴(cisplatin)은 심한 구토와 신장 독성의 부작용이 있다. 따라서 효과는 비슷하면서 부작용이 적은 다른 백금계 항암제인 oxaliplatin이 대신 사용된다. 또한 5-FU의 지속적 정맥 주입 시 중심 정맥관이나 포트가 필요한데 이곳을 통한 감염이나 혈전 등의 부작용이 있으며 환자에게 불편감을 초래하기도 한다. 따라서 최근에는 5-FU의 지속적 정맥주입대신 경구제제인 S-1이나 젤로다 등으로 대체하는 경향이 있다.
주사제냐? 경구약이냐?
5-FU 와 cisplatin(FP) 병용요법이 가장 널리 시행되고 있지만 전 세계적으로 인정된 표준요법은 아니다. 가장 흔히 시행되는 항암주사요법인 5-FU + cisplatin(FP)에 비해 경구제를 포함한 병용요법인 S-1 +cisplatin, 젤로다 +cisplatin(시스플라틴)의 치료 효과가 뒤지지 않는다. 경구약이 주사제를 대체할 수 있다는 근거이다. 환자들은 효과가 비슷하다면 정맥주사요법보다는 부작용이 적고 병원을 자주 방문할 필요가 없어 편리한 경구요법을 선호한다. 의사도 마찬가지다. 에스 원은 젤로다보다 수족구 증후군이 덜한 장점이 있다.
위암에서 표적치료제는 효과가 있는가?
생물학적제제(표적치료제)는 암 발병에 관여하는 특이적인 신호전달체계에 작용하므로 개인별 맞춤치료가 가능하며 기존의 항암제에 비해 독성도 적다. 전체 위암 환자의 약 20%에서 HER2라는 단백질이 과발현된다. 이런 환자들에게 기존의 항암치료에 허셉틴(Trastuzumab, 트라스투주맙, Herceptin)을 투여했을 때 생존기간을 의미 있게 향상시켰다. 2010년 미국식품의약국(FDA)와 유럽에서 Her-2가 과발현되는 위암 환자에서 기존의 항암제와 허셉틴의 병용요법을 승인하였다. 전체 위암환자의 약 20% 만이 Her-2가 과발현되는 제한점이 있지만 위암에서 표적치료제는 효과가 있다. 이외에도 여러 분자표적치료제를 병용하여 위암 환자에서 효과가 있는지에 대한 연구가 지속되고 있다.
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