췌장암
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작성자 충민내과 댓글 0건 조회 1,036회 작성일 21-01-31 07:39본문
췌장암, 담낭암, 담도암
췌장과 담낭, 담도(담관)에서 발생하는 암은 몇 가지 공통점이 있다.
해부학적으로 췌관과 담관이 만나 공통관을 이루어 십이지장으로 배출되고 전이가 빠르며 황달이 생겨 병원을 찾는 경우가 많은 공통점이 있다.
현대의학의 발전에 의해 다른 암들은 치료 성적이 좋아졌지만 췌담도암은 치료해도 소용없다고 여길 정도로 여전히 가장 치료하기 어려운 암이며 아직까지도 예후가 아주 나쁜 암이다. 현재까지 조기 진단이 생존율을 높일 수 있는 유일한 방법이므로 증상이 의심될 때 적극적인 검사가 필요하다.
췌장암
췌장은 길이 20cm 정도의 길쭉하게 생긴 장기로 편의상 두부(頭部), 체부(體部), 미부(尾部)의 3부분으로 나뉜다. 두부는 십이지장 내연측에 위치한 오른쪽의 불룩한 부분이며 중간부분이 체부, 가늘고 긴 왼쪽의 꼬리부분이 미부이다.
췌장 속에는 췌관이 있으며 췌장에서 발생한 암의 90% 정도가 췌장세포에서 발생하는 선암이다.
췌장은 후복막에 위치한 장기로 두부는 십이지장에 둘러싸여 있으며 체부는 위의 후방 및 상장간막 정맥, 상장간막 동맥의 앞을 지나고 있다.
췌장암은 소화기 암 중에서 가장 발견이 힘들고 치료도 어려운 질환이다.
췌장암은 생물학적 특성상 매우 공격적이고 전이가 빨리 일어나 진행이 매우 빠른 치명적인 질병으로 진단을 받은 뒤 생존율이 매우 낮은 암으로 유명하다. 실제로 췌장암은 진단 후 5년을 생존하는 사람은 1~4% 에 불과하다.
가장 주된 이유는 췌장은 해부학적으로 상복부 위장 뒤의 깊숙한 후복막강 내에 위치하고 있어서 암 발생 초기에는 거의 특징적인 증상이나 증후가 없어 조기진단이 매우 어려우며 또 다른 암보다 조기에 주변장기로 전이되어 조기에 발견하여도 근치적 절제가 불가능한 경우가 대부분이기 때문이다.
또 진단을 하더라도 고난도의 광범위한 절제가 필요한 수술이라 위험 부담이 높으며 항암치료와 방사선 치료도 다른 암에 비해 까다로운 것도 중요한 원인이 된다.
서양에서 췌장암은 소화기암 중 대장암 다음으로 빈번히 발생하는 질병인데 최근 들어 우리 나라에서도 발생률이 증가하고 있다. 우리나라에서 췌장암의 발생 빈도가 증가하는 것은 식생활의 변화와 관련이 있는 것으로 생각되고 있으며 국내에서도 점차 서구화되는 식생활의 변화를 고려할 때 췌장암의 발생 빈도가 점차 증가하리라고 추측된다.
췌장암은 남성 발생률이 여성보다 약 1.5배 높고 대개 50세 이상에서 발생한다.
흡연자는 비흡연자에 비해서 췌장암의 발생빈도가 2~3배가량 높으며 담배를 많이 피울수록 그 위험도가 증가하고 끊으면 위험도가 감소하는 것으로 알려져 있다.
그동안 췌장암의 원인으로 음주가 많은 의심을 받아 왔으나 이에 대한 결정적인 증거는 아직 없다. 그러나 만성췌장염 자체가 췌장암의 발생 위험을 증가시키고 만성췌장염의 가장 흔한 원인이 알코올임을 감안한다면 과도한 음주는 피해야 한다. 만성췌장염 환자는 15배 잘 발생한다.
육류나 지방성분이 많은 식사를 하는 사람이 신선한 채소나 과일을 많이 섭취하는 사람에 비해 발생률이 2배 높다.
임상적으로 췌장암이 의심될 때 진단을 위해 가장 많이 이용되는 것이 초음파(Ultrasound)와 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)검사이다. 두 가지 검사 모두 약 2㎝까지의 췌장 내 종괴를 찾아낼 수 있으며 또 췌장암에 의한 2차적 변화로 췌관의 확장을 관찰할 수 있다.
CT는 초음파보다 장내 가스나 복수 등 다른 조건에 의해 영향을 받지 않고 췌장 전체의 형태학적 변화를 보다 정확하게 볼 수 있는 장점이 있다. 그러나 다른 검사에 비해 비용이 많이 들며 대부분의 다른 검사에서도 그렇듯이 아직은 1~2㎝ 이하의 작은 병변을 발견하지 못하는 단점이 있다.
이처럼 췌장암 진단을 위해 흔히 시행하는 초음파 검사나 복부 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)검사로도 진단이 어려운 암이 췌장암이다.
최근 내시경 초음파가 췌장암을 발견하는데 있어 가장 정확도가 높은 것으로 평가되고 있다. 내시경 초음파는 초음파를 장착한 내시경을 위와 십이지장에 넣어 췌장을 직접 관찰하는 검사법이다.
따라서 장내 가스 때문에 복부 초음파에서는 잘 관찰하기 어려운 부위도 살펴 볼 수 있으며
전산화 단층촬영에서 발견하지 못한 작은 병변도 발견할 수 있다.
특히 낭성 종양의 크기, 모양, 격막의 존재 유무 등을 정확히 파악해서 낭종의 악성도를 판단하는데 정확도가 높다.
뿐만 아니라 내시경 초음파는 가는 바늘을 췌장암에 찔러서 조직을 얻어 췌장암 여부를 확인할 수 있다.
이러한 시술에 따른 합병증은 거의 없으며 방사선 조사도 필요 없으므로 안전하게 시행 할 수 있는 장점이 있다.
① 췌장암의 진행과정
췌장암은 대부분 50세 이상 고연령 층에서 발생하며 40대 미만에서는 드물다. 췌장암의 증상은 매우 다양하다. 먼저 체중감소와 오심과 같은 비특이적인 증상이 나타날 수 있으나 초기에는 대부분 특별한 증상을 나타내지 않는다. 병이 진행됨에 따라 증상이 서서히 나타난다. 가장 흔한 증상은 상복부 복통과 체중 감소인데 체중 감소는 약 80%에서 나타난다.
그 외에 황달, 오심과 구토, 소화불량, 전신 쇠약감 등이 올 수 있다.
통증은 거의 대다수에서 나타나지만 처음에는 애매해서 무시해 버리는 경우가 많다. 통증은 주로 명치 부근이나 오른쪽 또는 왼쪽 상복부에 위치하며 약 25%의 환자에서 등쪽으로 뻗치는 특징적인 통증이 발생되기도 한다.
등쪽으로 뻗치는 통증은 주로 췌두부 암에서 나타나며 췌장의 막이 압력으로 팽창하거나 췌관이 좁아지거나 막혔을 때 생긴다. 반면 췌장 체부와 미부의암은 그 크기가 매우 커질 때 까지 통증이 생기지 않는 경우가 많다.
일반적으로 췌장암에서의 복통은 식사 후 또는 누웠을 때 심하고, 허리를 앞으로 굽히면 완화된다. 초기에는 통증이 간헐적으로 오나 시간이 경과함에 따라 보다 지속적이며 그 정도도 심해진다.
췌장암의 위치에 따라 임상 증상에 차이가 있을 수 있어서 두부(頭部)에 췌장암이 발생한 췌두부암에서는 황달이 대부분의 경우(약 80%)에서 발생하여 조기에 암을 발견 할 수 있는 지표가 될 수 있다. 그러나 체부나 미부의 췌장암에서는 황달이 드문데 황달이 발생할 때에는 이미 간이나 림프절 전이를 동반한 경우가 많다.
또한 췌장암 환자 중에는 암 자체에 의해 당뇨병이 발생할 수도 있다. 즉 전에는 없었던 당뇨병이 나타나거나 기존의 당뇨병이 악화되기도 한다.
따라서 40세 이상의 사람에서 갑자기 당뇨병이나 췌장염이 생기는 경우 췌장암의 발생도 고려해야 한다. 이처럼 췌장암 발생의 위험을 암시하는 증상이나 질병이 거론되고 있으나 아직 정확한 발병기전은 명확히 밝혀지지 않은 실정이다.
그러나 표 1과 같은 소견이 관찰되는 경우에는 췌장암의 가능성을 고려하여 혈액검사, 복부 초음파검사 또는 복부 전산화 단층촬영 등의 검사를 시행하여 조기에 췌장암을 발견하고자 하는 노력이 필요하다.
표 1. 췌장암을 의심할 수 있는 고위험군
1. 40세 이상의 남자
2. 최근 들어 정상 체중의 10% 이상 급격한 체중 감소가 있을 경우
3. 원인불명의 상복부 통증 및 요통
4. 상부 소화관 X-선 검사 또는 내시경 검사에는 정상이나 막연한 소화불량이 지속될 때
5. 가족력 및 비만을 동반하지 않는데도 급격히 당뇨병이 나타날 때
6. 혈청 및 소변에서 amylase, elastase I 등의 췌장효소가 상승될 때
② 어떤 환자에서 재발의 가능성이 높은가?
췌장암 수술에서 가장 많이 시행되고 있는 방법은 췌십이지장절제술(膵十二指腸切除術, pancreaticoduodenectomy, Whipple’s operation)이라고 하는 것과 그 변형이다.
췌십이지장 절제술은 지금으로부터 약 60여 년 전 위플(Whipple)이라는 의사에 의해 처음으로 시도된 수술방법인데 이 수술법으로 췌두부를 성공적으로 절제한 이래로 췌두부암의 근치목적 표준술식으로 현재까지 받아 들여져 왔다.
췌십이지장절제술은 외과 수술 중 가장 어려운 수술이기 때문에 외과수술의 꽃으로 알려져 있다.
그러나 오랫동안 이 술식에 의한 치료로 췌장암의 치료 효과가 기대만큼 향상되지 않아 재평가가 계속되고 있다. 최근 시행되고 있는 위십이지장구부보존 췌십이지장절제술(胃十二指腸球部保存膵十二指腸切除術, pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)은 췌십이지장 절제술(Whipple’s op)의 변형으로 위유문부와 십이지장구부를 절제하지 않고 보존하기 때문에 위 절제 후 증후군을 피할 수 있고 수술 후 영양상태가 개선되며 치료 효과는 췌십이지장 절제술과 비슷한 것으로 보고되어 많이 시행하고 있다.
그러나 아직도 췌장암은 절제 가능한 예가 적고 수술법이 발전하고 절제범위를 확대해도 생존율의 호전은 기대만큼 충족되지 않고 있다.
치료 실패의 원인은 원격전이와 복강내 전이 때문이다.
다른 암도 마찬가지지만 림프절 전이가 있는 진행암(3기)에서 재발이 잘 일어난다. 특히 위, 십이지장, 대장 또는 주위 대혈관에 암 침윤이 있는 경우에는 근치적 절제가 불가능하여 재발이 잘 일어난다.
췌장암은 생물학적 특징상 암 발생 초기에 이미 주변 장기로 침윤하거나 원격 장기로 전이하는 성질이 있다. 따라서 근치적 절제술을 받았다 하더라도 1~2년 이내에 거의 재발하여 전체 췌장암의 5년 생존율이 1~4% 정도에 불과하다.
③ 재발, 전이가 잘 일어나는 장소
췌장에 발생하는 암은 여러 가지가 있지만 췌관 상피세포에서 발생하는 선암(ductal cell carcinoma)이 75~90%를 차지하며 70% 이상이 췌두부에서 발생한다. 췌두부에서 발생하는 암이 체부와 미부의 암에 비해 약 두 배가 많다. 가장 흔한 췌장선암은 진행이 매우 빨라 주위 조직과 림프절로의 전이가 흔하다.
원격전이 장소로 가장 흔한 곳은 간과 복막 그리고 골반강내 복강 등이며 복부장기 이외의 장기 중에는 폐로의 전이가 가장 흔하다.
④ 재발이 흔히 나타나는 시기
췌장암은 다른 소화기 암과 달리 진단 당시 외과적 절제가 불가능한 경우가 많다.
이는 조기 진단이 매우 어렵기 때문이며 진단이 되더라도 대부분의 환자는 수술이나 방사선 치료로 완치가 불가능한 병기 즉 국소적으로 진행했거나 원격전이가 발생한 상태로 진단된다. 따라서 근치적 절제가 불가능하여 이들 치료가 실제로 췌장암 환자의 예후를 향상시키지 못한 예가 많다.
췌장암의 진단 및 예후 판정에 이용되는 암(종양) 표지자에 대해 알아보도록 하자.
㉠ CEA(carcinoembryonic antigen, 태아성 암 항원)
처음에는 대장암에 특이한 암 표지자로 믿어졌으나 진행된 췌장암의 60% 이상에서도 CEA 수치가 올라간다. 이러한 CEA 수치의 상승은 악성 암뿐만 아니라 만성간염, 간경변증, 만성췌장염, 염증성 장 질환에서도 증가되며 췌장암의 초기에는 흔히 정상치를 보여 조기 진단에 도움이 되지 않는 흠이 있다.
혈청 CEA치는 췌장암에 대한 진단적 의의보다 이것을 주기적으로 측정함으로써 췌장암 치료에 대한 반응 및 예후 판정에 보다 큰 의의가 있다.
㉡ CA 19-9(carbohydrate antigen 19-9, 당쇄 항원 19-9)
CA 19-9는 다른 종양이나 양성질환에서도 상승될 수 있어 췌담도암 진단에 한계가 있지만 마땅한 조기 진단법이 없는 췌담도암에서 민감도와 특이도가 80%이상 보여 췌담도암 진단에 많이 이용되고 있다.
그런데 암 표지자 CA 19-9의 문제점은 췌장암 이 외에도 담도를 포함한 소화기계의 암과 담석증, 담관염, 폐쇄성 황달이 동반되는 경우, 간 낭종이나 간 농양 등과 같은 양성에서도 꽤 높은 수치로 상승되는 경우가 있어 암과의 감별이 어려운 경우가 종종 있다는 점이다.
또 전체 인구의 10% 정도는 CA 19-9 자체가 검출되지 않아 결국 췌담도암 환자의 10% 정도는 암이 있어도 정상으로 나올 수 있다.
실제 임상에서는 췌담도암의 조기 진단 목적으로 사용되기 보다는 췌담도암 위험인자를 가지고 있는 환자에서 감시 목적으로 사용하거나 수술 후 경과 관찰에 많이 이용되고 있다.
췌담도암 환자에서 수술 전 상승했던 CA 19-9 수치가 떨어졌다가 다시 상승하면 재발을 의심해야 한다.
따라서 수술 전에 CA 19-9가 상승된 경우는 수술 후 효과 판정, 재발의 발견 등을 위해 주기적으로 측정하게 된다.
혈중 CA 19-9의 정상치는 37U/㎖ 이하다. 그러나 많은 양성질환에서 정상 수치의 2~3배 정도 즉 100U/㎖ 정도까지는 증가하기도 하므로 최소 120U/㎖ 정도는 넘어야 췌장암의 진단이 가능하다.
통상 나이, 성별, 증상 유무와 관계없이 100U/㎖ 이상이면 복부 골반 전산화 단층촬영(CT)을 한다.
100U/㎖ 미만인 경우는 나이 60세 이상이거나 60세 미만이더라도 체중감소, 등과 복부 통증이 있거나 만성 췌장염, 흡연자, 40세 이상의 사람에서 갑자기 당뇨병이 발생한 경우는 복부 골반 전산화 단층촬영(CT)을 한다.
100U/㎖ 미만이며 나이 60세 미만에서는 3~6개월 간격으로 CA 19-9를 측정하여 감소되거나 변화가 없으면 다른 양성질환의 가능성을 고려해 보고 그래도 의심이 되면 복부 골반 전산화 단층촬영(CT)을 하여 확인하도록 한다.
⑤ 치료
수술적 절제가 원칙이나 이에 해당하는 환자가 많지 않다.
대부분 환자는 근치적 절제가 불가능한 병기 즉 국소적으로 주요 혈관을 침범했거나 전이를 동반한 상태에서 진단된다. 이의 경우는 방사선 치료와 항암제 치료(5-FU, Gemcitabine 등)를 동시에 할 수 있다.
오래전부터 췌장암 치료에 효과가 있다고 알려진 항암제는 플루오로우라실(5-fluorouracil, 5-FU)이다. 5-FU는 소화기 암 치료에 가장 보편적으로 사용되어 오고 있는 약제로 오심, 구토, 골수 억제 등 부작용이 거의 없는 안전한 약제다.
플루오로우라실(5-FU)외에 1980년대까지도 고형암을 치료하는 신약의 출현이 거의 없었다.
1990년대에 이르러 세포 내에서 DNA 합성을 억제하여 암세포를 살해하는 겜시타빈(Gemcitabine)이 개발되어 특히 지금까지도 치료 성적이 좋지 않은 췌장암 환자에서 효과를 보였다.
FDA는 1995년 초에 이 신약의 사용을 승인했다.
그 후 겜시타빈(Gemcitabine)이 5-FU에 비해 겜시타빈(Gemcitabine) 단독 요법의 효과가 더 우수하다고 입증되어 겜시타빈이 췌장암 항암치료의 표준치료로 자리 잡게 되었다.
겜시타빈은 오심, 구토, 골수 억제 등의 부작용이 있을 수 있어도 심하지 않다. 그러나 간질성 폐염과 같은 심각한 부작용이 나올 수 있다.
최근 각종 암 치료에서 각광을 받고 있는 표적치료제인 타세바(Taraceva®, erlotinib)도 췌장암에서는 효과가 미미하다.
췌장암 세포에는 표피성장인자 수용체(EGFR)라고 하는 성장인자 수용체가 존재하는데 이 수용체는 췌장암 세포의 성장 및 증식을 일으키는 주된 전달체계로 알려져 있다. 타세바는 이 수용체를 차단함으로써 췌장암을 치료한다.
타세바는 췌장암에서 항암제인 겜시타빈과 병용사용하기도 한다.
췌장암에서 1차 항암제로 겜시타빈(Gemcitabine)을 투여하여 치료하였음에도 불구하고 병이 진행된 경우는 5-FU, 옥살리플라틴(oxaliplatin) 이나 5-FU 경구용 제제인 젤로다(capecitabine, Xeloda®)를 사용하기도 한다.
수술 후에 항암제와 방사선 치료 병용요법이 시도되기는 하나 재발 방지 효과가 미미하므로 더 효과적인 약제와 치료방법의 개발이 요구된다.
췌장과 담낭, 담도(담관)에서 발생하는 암은 몇 가지 공통점이 있다.
해부학적으로 췌관과 담관이 만나 공통관을 이루어 십이지장으로 배출되고 전이가 빠르며 황달이 생겨 병원을 찾는 경우가 많은 공통점이 있다.
현대의학의 발전에 의해 다른 암들은 치료 성적이 좋아졌지만 췌담도암은 치료해도 소용없다고 여길 정도로 여전히 가장 치료하기 어려운 암이며 아직까지도 예후가 아주 나쁜 암이다. 현재까지 조기 진단이 생존율을 높일 수 있는 유일한 방법이므로 증상이 의심될 때 적극적인 검사가 필요하다.
췌장암
췌장은 길이 20cm 정도의 길쭉하게 생긴 장기로 편의상 두부(頭部), 체부(體部), 미부(尾部)의 3부분으로 나뉜다. 두부는 십이지장 내연측에 위치한 오른쪽의 불룩한 부분이며 중간부분이 체부, 가늘고 긴 왼쪽의 꼬리부분이 미부이다.
췌장 속에는 췌관이 있으며 췌장에서 발생한 암의 90% 정도가 췌장세포에서 발생하는 선암이다.
췌장은 후복막에 위치한 장기로 두부는 십이지장에 둘러싸여 있으며 체부는 위의 후방 및 상장간막 정맥, 상장간막 동맥의 앞을 지나고 있다.
췌장암은 소화기 암 중에서 가장 발견이 힘들고 치료도 어려운 질환이다.
췌장암은 생물학적 특성상 매우 공격적이고 전이가 빨리 일어나 진행이 매우 빠른 치명적인 질병으로 진단을 받은 뒤 생존율이 매우 낮은 암으로 유명하다. 실제로 췌장암은 진단 후 5년을 생존하는 사람은 1~4% 에 불과하다.
가장 주된 이유는 췌장은 해부학적으로 상복부 위장 뒤의 깊숙한 후복막강 내에 위치하고 있어서 암 발생 초기에는 거의 특징적인 증상이나 증후가 없어 조기진단이 매우 어려우며 또 다른 암보다 조기에 주변장기로 전이되어 조기에 발견하여도 근치적 절제가 불가능한 경우가 대부분이기 때문이다.
또 진단을 하더라도 고난도의 광범위한 절제가 필요한 수술이라 위험 부담이 높으며 항암치료와 방사선 치료도 다른 암에 비해 까다로운 것도 중요한 원인이 된다.
서양에서 췌장암은 소화기암 중 대장암 다음으로 빈번히 발생하는 질병인데 최근 들어 우리 나라에서도 발생률이 증가하고 있다. 우리나라에서 췌장암의 발생 빈도가 증가하는 것은 식생활의 변화와 관련이 있는 것으로 생각되고 있으며 국내에서도 점차 서구화되는 식생활의 변화를 고려할 때 췌장암의 발생 빈도가 점차 증가하리라고 추측된다.
췌장암은 남성 발생률이 여성보다 약 1.5배 높고 대개 50세 이상에서 발생한다.
흡연자는 비흡연자에 비해서 췌장암의 발생빈도가 2~3배가량 높으며 담배를 많이 피울수록 그 위험도가 증가하고 끊으면 위험도가 감소하는 것으로 알려져 있다.
그동안 췌장암의 원인으로 음주가 많은 의심을 받아 왔으나 이에 대한 결정적인 증거는 아직 없다. 그러나 만성췌장염 자체가 췌장암의 발생 위험을 증가시키고 만성췌장염의 가장 흔한 원인이 알코올임을 감안한다면 과도한 음주는 피해야 한다. 만성췌장염 환자는 15배 잘 발생한다.
육류나 지방성분이 많은 식사를 하는 사람이 신선한 채소나 과일을 많이 섭취하는 사람에 비해 발생률이 2배 높다.
임상적으로 췌장암이 의심될 때 진단을 위해 가장 많이 이용되는 것이 초음파(Ultrasound)와 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)검사이다. 두 가지 검사 모두 약 2㎝까지의 췌장 내 종괴를 찾아낼 수 있으며 또 췌장암에 의한 2차적 변화로 췌관의 확장을 관찰할 수 있다.
CT는 초음파보다 장내 가스나 복수 등 다른 조건에 의해 영향을 받지 않고 췌장 전체의 형태학적 변화를 보다 정확하게 볼 수 있는 장점이 있다. 그러나 다른 검사에 비해 비용이 많이 들며 대부분의 다른 검사에서도 그렇듯이 아직은 1~2㎝ 이하의 작은 병변을 발견하지 못하는 단점이 있다.
이처럼 췌장암 진단을 위해 흔히 시행하는 초음파 검사나 복부 전산화 단층촬영(Computed Tomography, CT)검사로도 진단이 어려운 암이 췌장암이다.
최근 내시경 초음파가 췌장암을 발견하는데 있어 가장 정확도가 높은 것으로 평가되고 있다. 내시경 초음파는 초음파를 장착한 내시경을 위와 십이지장에 넣어 췌장을 직접 관찰하는 검사법이다.
따라서 장내 가스 때문에 복부 초음파에서는 잘 관찰하기 어려운 부위도 살펴 볼 수 있으며
전산화 단층촬영에서 발견하지 못한 작은 병변도 발견할 수 있다.
특히 낭성 종양의 크기, 모양, 격막의 존재 유무 등을 정확히 파악해서 낭종의 악성도를 판단하는데 정확도가 높다.
뿐만 아니라 내시경 초음파는 가는 바늘을 췌장암에 찔러서 조직을 얻어 췌장암 여부를 확인할 수 있다.
이러한 시술에 따른 합병증은 거의 없으며 방사선 조사도 필요 없으므로 안전하게 시행 할 수 있는 장점이 있다.
① 췌장암의 진행과정
췌장암은 대부분 50세 이상 고연령 층에서 발생하며 40대 미만에서는 드물다. 췌장암의 증상은 매우 다양하다. 먼저 체중감소와 오심과 같은 비특이적인 증상이 나타날 수 있으나 초기에는 대부분 특별한 증상을 나타내지 않는다. 병이 진행됨에 따라 증상이 서서히 나타난다. 가장 흔한 증상은 상복부 복통과 체중 감소인데 체중 감소는 약 80%에서 나타난다.
그 외에 황달, 오심과 구토, 소화불량, 전신 쇠약감 등이 올 수 있다.
통증은 거의 대다수에서 나타나지만 처음에는 애매해서 무시해 버리는 경우가 많다. 통증은 주로 명치 부근이나 오른쪽 또는 왼쪽 상복부에 위치하며 약 25%의 환자에서 등쪽으로 뻗치는 특징적인 통증이 발생되기도 한다.
등쪽으로 뻗치는 통증은 주로 췌두부 암에서 나타나며 췌장의 막이 압력으로 팽창하거나 췌관이 좁아지거나 막혔을 때 생긴다. 반면 췌장 체부와 미부의암은 그 크기가 매우 커질 때 까지 통증이 생기지 않는 경우가 많다.
일반적으로 췌장암에서의 복통은 식사 후 또는 누웠을 때 심하고, 허리를 앞으로 굽히면 완화된다. 초기에는 통증이 간헐적으로 오나 시간이 경과함에 따라 보다 지속적이며 그 정도도 심해진다.
췌장암의 위치에 따라 임상 증상에 차이가 있을 수 있어서 두부(頭部)에 췌장암이 발생한 췌두부암에서는 황달이 대부분의 경우(약 80%)에서 발생하여 조기에 암을 발견 할 수 있는 지표가 될 수 있다. 그러나 체부나 미부의 췌장암에서는 황달이 드문데 황달이 발생할 때에는 이미 간이나 림프절 전이를 동반한 경우가 많다.
또한 췌장암 환자 중에는 암 자체에 의해 당뇨병이 발생할 수도 있다. 즉 전에는 없었던 당뇨병이 나타나거나 기존의 당뇨병이 악화되기도 한다.
따라서 40세 이상의 사람에서 갑자기 당뇨병이나 췌장염이 생기는 경우 췌장암의 발생도 고려해야 한다. 이처럼 췌장암 발생의 위험을 암시하는 증상이나 질병이 거론되고 있으나 아직 정확한 발병기전은 명확히 밝혀지지 않은 실정이다.
그러나 표 1과 같은 소견이 관찰되는 경우에는 췌장암의 가능성을 고려하여 혈액검사, 복부 초음파검사 또는 복부 전산화 단층촬영 등의 검사를 시행하여 조기에 췌장암을 발견하고자 하는 노력이 필요하다.
표 1. 췌장암을 의심할 수 있는 고위험군
1. 40세 이상의 남자
2. 최근 들어 정상 체중의 10% 이상 급격한 체중 감소가 있을 경우
3. 원인불명의 상복부 통증 및 요통
4. 상부 소화관 X-선 검사 또는 내시경 검사에는 정상이나 막연한 소화불량이 지속될 때
5. 가족력 및 비만을 동반하지 않는데도 급격히 당뇨병이 나타날 때
6. 혈청 및 소변에서 amylase, elastase I 등의 췌장효소가 상승될 때
② 어떤 환자에서 재발의 가능성이 높은가?
췌장암 수술에서 가장 많이 시행되고 있는 방법은 췌십이지장절제술(膵十二指腸切除術, pancreaticoduodenectomy, Whipple’s operation)이라고 하는 것과 그 변형이다.
췌십이지장 절제술은 지금으로부터 약 60여 년 전 위플(Whipple)이라는 의사에 의해 처음으로 시도된 수술방법인데 이 수술법으로 췌두부를 성공적으로 절제한 이래로 췌두부암의 근치목적 표준술식으로 현재까지 받아 들여져 왔다.
췌십이지장절제술은 외과 수술 중 가장 어려운 수술이기 때문에 외과수술의 꽃으로 알려져 있다.
그러나 오랫동안 이 술식에 의한 치료로 췌장암의 치료 효과가 기대만큼 향상되지 않아 재평가가 계속되고 있다. 최근 시행되고 있는 위십이지장구부보존 췌십이지장절제술(胃十二指腸球部保存膵十二指腸切除術, pylorus preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)은 췌십이지장 절제술(Whipple’s op)의 변형으로 위유문부와 십이지장구부를 절제하지 않고 보존하기 때문에 위 절제 후 증후군을 피할 수 있고 수술 후 영양상태가 개선되며 치료 효과는 췌십이지장 절제술과 비슷한 것으로 보고되어 많이 시행하고 있다.
그러나 아직도 췌장암은 절제 가능한 예가 적고 수술법이 발전하고 절제범위를 확대해도 생존율의 호전은 기대만큼 충족되지 않고 있다.
치료 실패의 원인은 원격전이와 복강내 전이 때문이다.
다른 암도 마찬가지지만 림프절 전이가 있는 진행암(3기)에서 재발이 잘 일어난다. 특히 위, 십이지장, 대장 또는 주위 대혈관에 암 침윤이 있는 경우에는 근치적 절제가 불가능하여 재발이 잘 일어난다.
췌장암은 생물학적 특징상 암 발생 초기에 이미 주변 장기로 침윤하거나 원격 장기로 전이하는 성질이 있다. 따라서 근치적 절제술을 받았다 하더라도 1~2년 이내에 거의 재발하여 전체 췌장암의 5년 생존율이 1~4% 정도에 불과하다.
③ 재발, 전이가 잘 일어나는 장소
췌장에 발생하는 암은 여러 가지가 있지만 췌관 상피세포에서 발생하는 선암(ductal cell carcinoma)이 75~90%를 차지하며 70% 이상이 췌두부에서 발생한다. 췌두부에서 발생하는 암이 체부와 미부의 암에 비해 약 두 배가 많다. 가장 흔한 췌장선암은 진행이 매우 빨라 주위 조직과 림프절로의 전이가 흔하다.
원격전이 장소로 가장 흔한 곳은 간과 복막 그리고 골반강내 복강 등이며 복부장기 이외의 장기 중에는 폐로의 전이가 가장 흔하다.
④ 재발이 흔히 나타나는 시기
췌장암은 다른 소화기 암과 달리 진단 당시 외과적 절제가 불가능한 경우가 많다.
이는 조기 진단이 매우 어렵기 때문이며 진단이 되더라도 대부분의 환자는 수술이나 방사선 치료로 완치가 불가능한 병기 즉 국소적으로 진행했거나 원격전이가 발생한 상태로 진단된다. 따라서 근치적 절제가 불가능하여 이들 치료가 실제로 췌장암 환자의 예후를 향상시키지 못한 예가 많다.
췌장암의 진단 및 예후 판정에 이용되는 암(종양) 표지자에 대해 알아보도록 하자.
㉠ CEA(carcinoembryonic antigen, 태아성 암 항원)
처음에는 대장암에 특이한 암 표지자로 믿어졌으나 진행된 췌장암의 60% 이상에서도 CEA 수치가 올라간다. 이러한 CEA 수치의 상승은 악성 암뿐만 아니라 만성간염, 간경변증, 만성췌장염, 염증성 장 질환에서도 증가되며 췌장암의 초기에는 흔히 정상치를 보여 조기 진단에 도움이 되지 않는 흠이 있다.
혈청 CEA치는 췌장암에 대한 진단적 의의보다 이것을 주기적으로 측정함으로써 췌장암 치료에 대한 반응 및 예후 판정에 보다 큰 의의가 있다.
㉡ CA 19-9(carbohydrate antigen 19-9, 당쇄 항원 19-9)
CA 19-9는 다른 종양이나 양성질환에서도 상승될 수 있어 췌담도암 진단에 한계가 있지만 마땅한 조기 진단법이 없는 췌담도암에서 민감도와 특이도가 80%이상 보여 췌담도암 진단에 많이 이용되고 있다.
그런데 암 표지자 CA 19-9의 문제점은 췌장암 이 외에도 담도를 포함한 소화기계의 암과 담석증, 담관염, 폐쇄성 황달이 동반되는 경우, 간 낭종이나 간 농양 등과 같은 양성에서도 꽤 높은 수치로 상승되는 경우가 있어 암과의 감별이 어려운 경우가 종종 있다는 점이다.
또 전체 인구의 10% 정도는 CA 19-9 자체가 검출되지 않아 결국 췌담도암 환자의 10% 정도는 암이 있어도 정상으로 나올 수 있다.
실제 임상에서는 췌담도암의 조기 진단 목적으로 사용되기 보다는 췌담도암 위험인자를 가지고 있는 환자에서 감시 목적으로 사용하거나 수술 후 경과 관찰에 많이 이용되고 있다.
췌담도암 환자에서 수술 전 상승했던 CA 19-9 수치가 떨어졌다가 다시 상승하면 재발을 의심해야 한다.
따라서 수술 전에 CA 19-9가 상승된 경우는 수술 후 효과 판정, 재발의 발견 등을 위해 주기적으로 측정하게 된다.
혈중 CA 19-9의 정상치는 37U/㎖ 이하다. 그러나 많은 양성질환에서 정상 수치의 2~3배 정도 즉 100U/㎖ 정도까지는 증가하기도 하므로 최소 120U/㎖ 정도는 넘어야 췌장암의 진단이 가능하다.
통상 나이, 성별, 증상 유무와 관계없이 100U/㎖ 이상이면 복부 골반 전산화 단층촬영(CT)을 한다.
100U/㎖ 미만인 경우는 나이 60세 이상이거나 60세 미만이더라도 체중감소, 등과 복부 통증이 있거나 만성 췌장염, 흡연자, 40세 이상의 사람에서 갑자기 당뇨병이 발생한 경우는 복부 골반 전산화 단층촬영(CT)을 한다.
100U/㎖ 미만이며 나이 60세 미만에서는 3~6개월 간격으로 CA 19-9를 측정하여 감소되거나 변화가 없으면 다른 양성질환의 가능성을 고려해 보고 그래도 의심이 되면 복부 골반 전산화 단층촬영(CT)을 하여 확인하도록 한다.
⑤ 치료
수술적 절제가 원칙이나 이에 해당하는 환자가 많지 않다.
대부분 환자는 근치적 절제가 불가능한 병기 즉 국소적으로 주요 혈관을 침범했거나 전이를 동반한 상태에서 진단된다. 이의 경우는 방사선 치료와 항암제 치료(5-FU, Gemcitabine 등)를 동시에 할 수 있다.
오래전부터 췌장암 치료에 효과가 있다고 알려진 항암제는 플루오로우라실(5-fluorouracil, 5-FU)이다. 5-FU는 소화기 암 치료에 가장 보편적으로 사용되어 오고 있는 약제로 오심, 구토, 골수 억제 등 부작용이 거의 없는 안전한 약제다.
플루오로우라실(5-FU)외에 1980년대까지도 고형암을 치료하는 신약의 출현이 거의 없었다.
1990년대에 이르러 세포 내에서 DNA 합성을 억제하여 암세포를 살해하는 겜시타빈(Gemcitabine)이 개발되어 특히 지금까지도 치료 성적이 좋지 않은 췌장암 환자에서 효과를 보였다.
FDA는 1995년 초에 이 신약의 사용을 승인했다.
그 후 겜시타빈(Gemcitabine)이 5-FU에 비해 겜시타빈(Gemcitabine) 단독 요법의 효과가 더 우수하다고 입증되어 겜시타빈이 췌장암 항암치료의 표준치료로 자리 잡게 되었다.
겜시타빈은 오심, 구토, 골수 억제 등의 부작용이 있을 수 있어도 심하지 않다. 그러나 간질성 폐염과 같은 심각한 부작용이 나올 수 있다.
최근 각종 암 치료에서 각광을 받고 있는 표적치료제인 타세바(Taraceva®, erlotinib)도 췌장암에서는 효과가 미미하다.
췌장암 세포에는 표피성장인자 수용체(EGFR)라고 하는 성장인자 수용체가 존재하는데 이 수용체는 췌장암 세포의 성장 및 증식을 일으키는 주된 전달체계로 알려져 있다. 타세바는 이 수용체를 차단함으로써 췌장암을 치료한다.
타세바는 췌장암에서 항암제인 겜시타빈과 병용사용하기도 한다.
췌장암에서 1차 항암제로 겜시타빈(Gemcitabine)을 투여하여 치료하였음에도 불구하고 병이 진행된 경우는 5-FU, 옥살리플라틴(oxaliplatin) 이나 5-FU 경구용 제제인 젤로다(capecitabine, Xeloda®)를 사용하기도 한다.
수술 후에 항암제와 방사선 치료 병용요법이 시도되기는 하나 재발 방지 효과가 미미하므로 더 효과적인 약제와 치료방법의 개발이 요구된다.
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